小兒系統性性紅斑狼瘡

小兒系統性性紅斑狼瘡概述

系統性紅斑狼瘡(SLE)是一種累及多系統的自身免疫性疾病,特征為廣泛的血管炎和結締組織炎症,存在抗核抗體,特別是抗dsDNA和抗Sm抗體。小兒SLE臨床表現十分複雜,臨床除發熱,皮疹等共同表現外,因受累臟器不同而表現不同,常先後或同時累及泌尿、神經、心血管、血液等多個系統,常表現為中至重度多臟器損害。過程篤重,有潛在致命性,兒童SLE的預後比成人更嚴重。

小兒系統性性紅斑狼瘡病因

1.遺傳因素
本病與人類白細胞抗原有一定關聯,中國人與HLA-DR2較為密切,患兒親屬可有同病患者,單卵雙胎發病率為24%,雙卵為2%,近年來又發現,HLA-Ⅱ類等位基因與SLE患者存在的某些自身抗體相關,dsDNA抗體高的患者96%具有HLA-DQBI*0201(與DR3和DR7連鎖)或DQBI*0602(與DR2和DRw6連鎖)或DQB1*0302(與DR4單倍型連鎖),抗磷脂抗體與抗Sm抗體也發現與某些型等位基因密切相關,一些補體成分,如C2,C4,C1遺傳性基因缺陷也易致本病。
2.免疫因素
SLE存在多種免疫學異常:B細胞功能亢進,T細胞失衡,細胞因子表達異常和淋巴細胞凋亡異常。外周血淋巴細胞減少,抑制性T細胞(CD8+)不能調低B細胞產生免疫球蛋白(Ig),T細胞產生IL-6增多,刺激B細胞增生,而IL-2卻降低,B細胞功能活躍,血Ig呈多克隆增多,體內存在多種自身抗體,如抗核抗體(ANA),抗DNA抗體,冷反應IgM抗淋巴細胞抗體,IgG抗神經抗體,抗心磷脂抗體類風濕因子等,自身抗體可導致急性溶血性貧血,血管炎和凝血障礙(血小板減少等),而與此相應產生的大量免疫複合物又可引起腎炎,心臟和中樞神經系統疾病,本病體內補體系統被激活,血補體降低,腎組織常存在補體成分,尤其Clq,提示了經典途徑的激活。
3.激素
本病好發於女性,女性發病是男性的5~9倍,妊娠和口服避孕藥可加重病情,提示本病存在雌激素介導的免疫調節紊亂,在兒童血中睾酮水平常降低,SLE兒童血清卵泡刺激素,黃體生成素和催乳素均較正常高。
4.環境因素
在患者內皮細胞內可發現類似病毒的包涵體,在腎小球洗出液中可檢到抗病毒抗體,均示本病與病毒感染有關,臨床上也觀察到感染可誘發本病,感染單純皰疹病毒可使患者血清Sm抗體升高,但感染在SLE發病中的作用尚不明確,在患者血中可檢測到各種病毒抗體,尤其像抗風疹病毒,EB病毒和副黏液病毒抗體升高,可能提示多克隆B-細胞活化,而非特異性免疫反應。紫外線照射可誘發或加重病情。某些藥物過敏和強烈心理情緒及應激狀態均可加重病情。

小兒系統性性紅斑狼瘡臨床表現

1.一般癥狀
發熱,熱型不規則,伴全身不適、乏力納差、體重下降、脫髮等。
2.皮疹
對稱性頰部蝶形紅斑,跨過鼻梁,邊緣清晰,略高出皮面,日曬加重;上胸及肘部等暴露部位可有紅斑樣斑丘疹;掌跖紅斑、指(趾)端掌側紅斑、周紅斑、指甲下遠端紅斑等均為血管炎所致。也可有皮膚出血和潰瘍。特別要註意鼻腔和口腔黏膜有無潰瘍。
3.關節癥狀
關節、肌肉疼痛,關節腫脹和畸形。
4.心臟
可累及心內膜、心肌和心包,可表現為心力衰竭
5.腎臟
從局竈性腎小球腎炎到瀰漫性增生性腎小球腎炎,重症可死於尿毒症。腎臟受累亦可為首發癥狀。
6.多發性漿膜炎
可累及胸膜、心包、腹膜,可單獨或同時受累,一般不留後遺症。
7.神經系統
頭痛、性格改變、癲癇偏癱失語等。
8.其他
肝、脾、淋巴結腫大,可有咳嗽胸痛呼吸困難等癥狀。
9.狼瘡危象
狼瘡危象是由廣泛急性血管炎所致急劇發生的全身性疾病,常危及生命。兒童較成人尤易發生危象,表現為:
(1)持續高熱,用抗生素無效。
(2)暴發或急性發作出現以下表現之一者:全身極度衰竭伴有劇烈頭痛;劇烈腹痛,常類似急腹症;指尖的指甲下或指甲周圍出現出血斑;嚴重口腔潰瘍
(3)腎功能進行性下降,伴高血壓
(4)出現狼瘡肺炎或肺出血。
(5)嚴重神經精神狼瘡的表現。

小兒系統性性紅斑狼瘡檢查

1.血象 
白細胞計數減少,常<4×109/L,淋巴細胞減少,常<1.5×109/L,不同程度貧血,抗人球蛋白試驗(Coombs實驗)可陽性,血小板一般正常,亦可減少。
2.抗核抗體 
多為周邊型和斑點型,有抗dsDNA抗體、抗DNP抗體、抗Sm抗體、抗Ro(SSA)抗體、抗La(SSB)抗體等。
3.免疫學檢查 
C3降低;IgG顯著升高,IgA、IgM亦升高,γ球蛋白升高,呈高γ球蛋白血症;循環免疫複合物測定陽性。
4.尿常規
尿蛋白血尿管型尿,肝腎功能測定可異常。
5.狼瘡帶試驗
活檢取小塊皮膚,用直接免疫熒光法觀察,可發現表皮真皮交界線上有顆粒或線狀熒光帶,為IgG、IgA、IgM及補體沉積所致。
6.腎穿刺活組織檢查 
對狼瘡腎炎的診斷、治療和預後均有重要價值。
近年報道,可用經顱多普勒超聲(TCD)診斷兒童狼瘡性腦病,認為TCD有效、簡便、無創、價優,有助於長期隨訪觀察SLE病情。TCD為狼瘡腦病腦血管早期功能性變化的檢測提供了一項較敏感和特異的方法。

小兒系統性性紅斑狼瘡診斷

兒童SLE的診斷標準與成人相同,常選用美國風濕病學會1982年修訂的SLE診斷標準,其11項診斷條件包括:
1.面頰部蝶形紅斑;
2.盤狀紅斑
3.光敏感;
4.口腔或鼻黏膜潰瘍;
5.非侵襲性關節炎
6.腎炎(血尿,蛋白尿>0.5g/d,細胞管型);
7.腦病(癲癇發作或精神癥狀);
8.胸膜炎心包炎
9.血細胞減少(貧血、白細胞減少、血小板減少);
10.ANA陽性(抗dsDNA抗體,抗Sm抗體)或狼瘡細胞陽性,或持續梅毒血清反應假陽性;
11.熒光抗核抗體陽性。
符合上述條件4項或4項以上者即可確診SLE。

小兒系統性性紅斑狼瘡鑒別診斷

1.類風濕性疾病
如類風濕性關節炎表現為對稱性的關節腫痛,可有進行性畸形,少有腎損害,RF因子高滴度陽性,但抗ds-DNA抗體及抗Sm抗體多陰性。
2.多發性肌炎皮肌炎
肌痛肌無力明顯,肌酶譜明顯升高,腎損害少,抗ds-DNA抗體及抗Sm抗體多陰性。
3.結節性多動脈炎
皮膚改變為皮下結節,血白細胞計數增多,ANA陰性。
4.混合性結締組織病
一般有手指臘腸樣腫脹雷諾現象更為嚴重,肌炎癥狀重,抗RNP抗體高滴度陽性,抗Sm抗體陰性。
其他需要鑒別的疾病還包括:血管炎、細菌或病毒感染、各種類型的腎臟病、慢性活動性肝炎、血液病如血小板減少性紫癜溶血性貧血等。

小兒系統性性紅斑狼瘡併發症

1.感染
系統性紅斑狼瘡患者細胞免疫低下,容易感冒、感染。感染能誘發狼瘡或加重狼瘡的病情發展甚至惡化。常見的細菌感染有扁桃體炎支氣管炎和肺炎、尿路感染腎盂腎炎膽囊炎毛囊炎丹毒、化膿性腹膜炎敗血症等。
2.慢性腎衰竭
狼瘡性腎炎病變可持續存在多年,反覆發作並加重病情,最終可能導致腎衰竭。患者尿素氮、尿酸增高,如病程短,通過治療是可以下降至正常的。
3.低蛋白血症
慢性狼瘡性腎炎患者,由於大量蛋白尿,造成蛋白丟失,會出現水腫,從足背足踝、小腿、大腿向上發展至陰部,臀部、腰部、腹部,出現瀰漫性水腫。

小兒系統性性紅斑狼瘡治療

1.一般治療
卧床休息,加強營養,低鹽飲食,避免日光曝曬及預防接種,慎用各種藥物,以免誘發疾病活動,預防感染。
2.糖皮質激素
潑尼松,總量≤60mg,分次服用;病情控制,實驗室檢查基本正常後改為小劑量維持療法,須持續數年。重症可用甲潑尼龍衝擊療法。註意血壓,必要時加用血管擴張劑。
3.免疫抑製劑
常用藥為環磷酰胺硫唑嘌呤甲氨蝶呤等。由於此類藥物對SLE的活動控制不如激素迅速,因此,不提倡作為治療SLE的單一或首選藥。環磷酰胺對各類SLE均有效,特別是嚴重腎臟損害如瀰漫性增生性腎炎、中樞神經系統和肺損害,早期與激素聯合使用是降低病死率和提高生命質量的關鍵。有人認為環磷酰胺靜脈衝擊治療是減少腎纖維化、穩定腎衰竭的一種有效方法。多數學者認為在環磷酰胺靜脈衝擊治療的同時應強調採用大量輸入平衡液體,即水化療法,以求更加安全。SLE的藥物治療的過程中,要註意以下幾點:
(1)急性腎衰竭 當肌酐清除率<20ml/min時,可在甲潑尼龍衝擊獲得緩解後,再進行環磷酰胺衝擊。
(2)環磷酰胺(CTX)  近2周內有過嚴重感染,或白細胞計數<4×109/L,或對環磷酰胺過敏,或2周內用過其他細胞等免疫抑製劑,重症腎病綜合徵表現,血清白蛋白<2g/L時,應慎用環磷酰胺。由於兒童SLE的發病高峰在11~15歲,因此,治療時應該考慮青春期發育的問題。目前,在狼瘡腎炎,應用CTX衝擊治療尿蛋白消失後可用硫唑嘌呤維持。
(3)甲氨蝶呤(MTX)  與硫唑嘌呤可分別與激素聯合應用,對控制SLE的活動及減少激素應用量有較好的作用,但不適合於重症狼瘡腎炎和中樞神經系統狼瘡的治療。
(4)環孢素(CsA)  近年來,採用環孢素或霉酚酸酯治療狼瘡性腎炎。
4.對症治療
關節癥狀應用非甾體抗炎藥,皮膚癥狀合併用羥氯喹
5.其他
重症可用靜脈註射免疫球蛋白(IVIG)、血漿置換術等。亦有應用CD34+細胞移植治療重症SLE的報道。

小兒系統性性紅斑狼瘡預後

兒童SLE的預後與疾病的活動程度、腎臟損害的類型和進展情況、臨床血管炎的表現及多系統受累的情況有關。瀰漫增殖性狼瘡腎炎(Ⅳ型)和持續中樞神經系統病變預後最差。