小兒腦膿腫

小兒腦膿腫概述

腦膿腫是化膿性致病菌侵入腦組織內所形成壞死性膿腔,是中樞神經系統局竈性化膿感染的常見類型,在兒科雖然少見,但卻十分重要,因為診斷或治療不當會導致嚴重的不良後果甚至死亡。近年來CT、MRI等診斷技術的進步大大提高了對這類局竈感染的認識。本病治療雖很困難,但仍可能獲得較好的預後。

小兒腦膿腫病因

感染的途徑有血源性、鄰近感染擴散、外傷性和隱源性(也多為血源性)。
大多數微生物(如細菌、真菌或寄生蟲)均可引起中樞神經系統局竈性化膿性感染。引起腦膿腫的最常見的細菌是鏈球菌、葡萄球菌、腸道細菌和厭氧菌。多數腦膿腫為混合性感染。鏈球菌和革蘭陰性細菌,例如枸櫞酸桿菌沙門菌、沙雷菌屬、變形桿菌、腸菌屬和脆弱類桿菌屬等,是引起新生兒腦膿腫的常見細菌,在慢性中耳炎或粒細胞缺乏症的患者,銅綠假單胞菌感染發病率增加。在先天性或獲得性中性粒細胞缺陷、骨髓移植術後或HIV感染的患者,腦膿腫的發生率明顯增加且大多數由真菌引起。
常見的真菌是念珠菌和曲黴菌;隱球菌通常引起腦膜炎,但也可引起腦膿腫。芽生菌、組織腦漿菌和球孢子菌等也偶可引起腦膿腫。其他可引起腦膿腫的致病微生物包括溶組織阿米巴、棘阿米巴、血吸蟲、並殖吸蟲和弓形體。各種蠕蟲蚴體,如糞性圓線蟲、旋毛蟲、豚囊蟲等也偶可移行至中樞神經系統引起腦膿腫。

小兒腦膿腫臨床表現

腦膿腫臨床癥狀受許多因素影響。膿腫的部位、大小及形成的速度不同可臨床癥狀有許多差異。腦膿腫的臨床表現主要包括:
1.感染中毒表現
在急性腦炎和腦膜炎期主要表現為高熱、頭痛嘔吐、煩躁、易激惹和驚厥發作等。如併發腦膜炎則癥狀尤著,並有典型腦膜刺激徵
2. 顱內壓增高癥狀
化膿期和包膜形成期主要表現為顱內壓增高癥候或局竈體徵,體溫正常或有低熱。常見劇烈或持續性頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙、脈緩、血壓升高、心率增快、視盤水腫、局竈性驚厥發作等。嬰幼兒可有頭圍增大、前囟膨隆,與成人不同嬰幼兒顱壓增高心率多變快或不規則、呼吸淺而快,而心率變慢、血壓增高並不多見。嬰幼兒一旦出現血壓增高、呼吸變慢,往往病情急劇惡化、甚至呼吸可突然停止。
3.局竈體徵
取決於膿腫部位。額葉膿腫常見情感異常、淡漠或性格改變、失語;額頂葉膿腫可有對側偏癱感覺障礙,局竈性驚厥發作常見;顳葉膿腫可有同向性偏盲和感覺性失語;小腦膿腫可見共濟失調眼球震顫眩暈、肌張力低下等。腦內小膿腫,即直徑在1~1.5cm以下的腦膿腫,常見於頂葉,臨床表現大多輕微。多數病例以局竈性感覺或運動性癲癇發作起病,個別可有顱內壓增高表現,局竈性體徵少見。

小兒腦膿腫檢查

1.血常規檢查
血常規檢查對中樞神經系統局竈性化膿性感染的診斷通常無特殊意義。大約50%的腦膿腫患兒外周血白細胞計數輕度增多,伴發腦膜炎的患者白細胞計數明顯增高(>20×109/L),可有核左移(桿狀核超過7%)。
2.血液檢查
C-反應蛋白對於鑒別顱內化膿性疾病(如腦膿腫)和非感染性疾病(如腫瘤)有一定的價值,C-反應蛋白升高較白細胞計數增多或血沉加快對顱內膿腫的提示更敏感,但無特異性。
3.血培養
血培養陽性率較低(約10%),但如陽性則對診斷有特異性意義。
4.腦脊液檢查
穩定期腦膿腫腦脊液多無明顯異常,可有蛋白輕度升高,白細胞計數稍高或正常,糖輕度降低,壓力多數升高。在病程早期特別是併發腦膜炎症明顯者,腦脊液可有顯著異常。腦脊液培養陽性率不高,在同時存在腦膜炎或腦膿腫破潰至蛛網膜下腔時培養的陽性率增高。由於腦膿腫大多併發顱內壓增高,腰椎穿刺引起的併發症明顯增加;因此不應將腰椎穿刺列為腦膿腫的常規檢查。如臨床懷疑腦膿腫,應首先行神經影像學檢查確診。在除外顱內壓增高之前,禁忌腰椎穿刺其他輔助檢查:神經影像學檢查,CT和MRI是診斷腦膿腫的首選檢查可使病變早期診斷,準確定位,並直接用於指導治療。
5.CT
一般腦膿腫的典型CT表現是:
(1)膿腔呈圓形或類圓形低密度區。
(2)膿腫壁可呈等密度或稍高密度環狀影,增強掃描呈環狀強化,壁厚一般5~6mm。
(3)膿腫周圍腦組織水腫,呈廣泛低密度區,多表現為不規則指狀或樹葉狀。
(4)膿腫較大者見占位效應,膿腫直徑一般為2~5cm。值得註意的是儘管上述表現可高度懷疑腦膿腫但其他病變(如腫瘤、肉芽腫,吸收中的血腫或梗死)也可有類似的CT表現。此外,CT異常一般在出現臨床癥狀後數天表現,病初CT正常並不能排除腦膿腫,對高度懷疑者應複查。
6.MRI
MRI比CT更敏感,更特異,病變可更早被檢出有些CT檢測不到的微小病竈MRI亦可清晰顯示,並可準確地鑒別腦脊液和膿液,可協助判斷膿腫破裂。因此MRI被認為是鑒別顱內化膿性感染的首選診斷性檢查。此外,MRI對隨診治療效果也能提供幫助,獲得腦膿腫治療是否有效的CT信息需1年時間,而MRI的變化在2個月內即可確定。
7.白細胞掃描
Ⅰ標記白細胞掃描有助於鑒別腦膿腫和顱內腫瘤。顱內感染的炎症反應較腫瘤更強烈,因此在腦膿腫周圍Ⅰ標記白細胞有明顯積聚而腫瘤掃描多為陰性。此技術為無創性檢查,敏感性和精確率可達96%,缺點是標記白細胞需在24h才顯影,故只適於一般情況良好的病人不適於急症。另外,當大量激素抗生素的應用影響炎症細胞反應和腫瘤壞死引起炎症反應時也可出現假陰或假陽性反應。目前,應用99mTcHMPAO標記的白細胞作單光子正電發射斷層掃描(SPECT),則使敏感性更高。
8.磁共振波譜分析(MRS)
腦膿腫的磁共振波譜與腫瘤的波譜不同,有利於鑒別腦膿腫和囊性腫瘤和腫瘤壞死。炎症所致的細胞外蛋白分解或細菌代謝產物為乙酸鹽丁二酸鹽和各種氨基酸,表現為炎症波譜。而腫瘤波譜多表現為膽鹼、乳酸和脂質波。另外,腫瘤壞死在MRI彌散加權像上為低信號,表現高彌散繫數。膿液在彌散加權像上呈高信號,彌散繫數較低。

小兒腦膿腫診斷

如患兒有外周化膿性病竈特別是中耳炎乳突炎皮膚感染或敗血症或有青紫型先天性心臟病感染性心內膜炎,或有開放性顱腦損傷等病史,一旦出現中樞神經系統癥候,即應考慮腦膿腫的可能性及時進行CT或MRI檢查可明確診斷。隱源性腦膿腫由於缺少上述外周感染史,臨床診斷較為困難,確診仍依賴神經影像學檢查。腦內小膿腫多表現為局竈性癲癇發作,因此對於原因不明的局竈性癲癇患兒,應常規進行增強CT掃描,有條件者行MRI檢查,以排除腦內小膿腫的可能性。腦內小膿腫的診斷要點是:
1.隱匿起病,多無明確感染史。
2.無明顯感染中毒癥狀。
3.以局竈性癲癇發作為首發及主要癥狀,常無明顯局竈體徵。
4.腦脊液化驗多屬正常,或僅有壓力或蛋白輕度升高。
5.CT平掃膿腔顯示不清,膿腔與周圍腦水腫界限模糊表現為2~5cm大小的不規則低密度區,CT值5~27Hu。增強掃描後呈團塊狀強化,少數呈環狀,強化影直徑<1.5cm,多數居於低密度區周邊。
6.多數位於幕上近皮質區,以頂葉最為多見,大多為單發。

小兒腦膿腫鑒別診斷

需要與腦膿腫鑒別的疾病很多,包括感染性和非感染性兩類疾病。
1.感染性疾病
許多顱內感染性疾病的臨床和實驗室表現與腦膿腫相似,例如腦膜炎、腦炎(大多由病毒引起)、腦外膿腫(如硬膜下或硬膜外膿腫)、顱內靜脈竇感染顱骨骨髓炎的癥狀和體徵也可與腦膿腫相似。結核性腦膜炎、結核瘤或結核性膿腫中樞神經系統內多發性結核瘤可無癥狀,也可僅表現為局竈性癲癇發作,與腦內小膿腫相似。偶見結核瘤液化形成膿腫,此時很難與腦膿腫鑒別。單發或多發團塊狀病變的另一病因是腦囊蟲病,酷似腦膿腫或小膿腫,應予鑒別。
2.非感染性疾病
包括腦血管意外、靜脈竇血栓、中樞神經系統腫瘤等。

小兒腦膿腫併發症

常見驚厥發作、意識障礙、視盤水腫、情感異常、性格改變、失語,對側偏癱或感覺障礙可見共濟失調、運動性癲癇發作等。

小兒腦膿腫治療

腦膿腫的治療包括內科或外科兩種療法,腦膿腫確診後,應儘快決定治療方案。多數病例需行內、外科聯合的治療方法。
1.內科治療
單純內科治療的適應證包括:
(1)病情穩定,無嚴重顱壓增高的體徵。
(2)膿腫大小在2~3cm以內。
(3)病程少於2周,CT或MRI檢查提示膿腫包膜尚未形成。
(4)多發性膿腫
(5)有手術禁忌證,如膿腫深在或位於危險區,或患兒身體狀況不適合手術等。內科治療系指以抗生素應用為核心包括對症治療、支持治療和病情監護等措施在內的綜合性療法。
2.外科治療
對不符合上述單純內科治療標準的患者應進行外科治療以取得盡可能好的結果。外科治療常用兩種方法:腦立體定向穿刺抽膿或膿腫切除。在CT引導下穿刺抽膿一般安全準確、快速有效,併發症和死亡率低。引流膿液病原學檢查可快速明確致病菌併進行藥敏試驗,從而避免經驗選用抗生素的潛在危險,缺點是某些病例需要反覆吸膿,這樣會造成更多的組織損傷和出血。手術切除腦膿腫的適應證如下:
(1)真菌或蠕蟲膿腫,病人對藥物治療無效。
(2)後顱窩膿腫。
(3)多腔性膿腫。
(4)穿刺吸膿效果不佳。

小兒腦膿腫預後

由於早期診斷和治療水平的提高,兒童腦膿腫的病死率由既往的30%下降至5%~15%。大約2/3的腦膿腫患者可完全恢復而不留後遺症,存活者中10%~30%併發癲癇發作。其他神經後遺症包括偏癱、腦神經麻痹(5%~10%)、腦積水、智力或行為異常等。

小兒腦膿腫預防

1.防治感染性疾病
菌血症或膿毒血症可經血行播散到顱內引發本症,應積極預防和治療。尤其是發紺型先天性心臟病患兒,易形成血栓。其他先心病患兒易發生細菌性心內膜炎,均易形成膿性栓子而引發本症。
2.防治局部感染
如鼻旁竇、中耳、乳突的化膿性炎症,頭皮的感染等,可至局部感染的擴散引發本症,應積極治療。
3.防止外傷
尤其是防治頭部開放性外傷。