內臟血吸蟲病

內臟血吸蟲病概述

內臟血吸蟲病是由裂體吸蟲屬血吸蟲引起的一種慢性寄生蟲病,主要流行於亞、非、拉美地區,患病人數約2億。血吸蟲病主要分兩種類型,一種是腸血吸蟲病,主要為曼氏血吸蟲和日本血吸蟲引起;另一種是尿路血吸蟲病,由埃及血吸蟲引起。我國主要流行的主要是日本血吸蟲病。這裡所敘述的也是以日本血吸蟲病為主。內臟血吸蟲病的表現可能開始於在尾蚴污染的水源中游泳後足部及其他部位出現輕微紅斑或丘疹。這種類型的血吸蟲可侵入血液系統,定居在膀胱或小腸的靜脈系統引起寄生蟲病。在一個孵育周期後,可能出現突然發熱、發冷、肝脾腫大肺炎嗜酸性粒細胞增多症,也可出現貧血。多見於夏秋季,人群普遍易感,青壯年感染率最高。

內臟血吸蟲病病因

血吸蟲的生活史包括成蟲、蟲卵、毛蚴、胞蚴、尾蚴、童蟲六個階段。蟲卵隨糞便入水後,在適宜的溫度下孵出毛蚴侵入中間宿主淡水螺(日本血吸蟲為釘螺),在螺內經胞蚴發育為尾蚴釋放入水。當血吸蟲的終宿主人或其他哺乳動物接觸疫水後,尾蚴可從皮膚或黏膜侵入宿主體內成為童蟲,童蟲隨血流經肺、心等臟器進入門脈系統發育為成蟲,開始合抱而交配產卵。
本病流行於中國、日本、菲律賓等地。我國則見於長江流域和長江以南。吸蟲患者的糞便為本病主要的傳染源。隨地大便,河邊糞坑及用未處理的新鮮糞便施肥,被雨水沖入河流,造成水源污染。主要通過皮膚,黏膜與疫水接觸受染。尾蚴侵入的數量與皮膚暴露面積,接觸疫水的時間長短和次數成正比。有時因飲用疫水或漱口時被尾蚴侵入口腔黏膜受染。流行區以學齡兒童及青少年感染率最高,以後逐漸下降,此與保護性免疫力有關。

內臟血吸蟲病臨床表現

在流行區,90%的血吸蟲病為慢性血吸蟲病,此時,多數患者無明顯癥狀和不適,也可能不定期處於亞臨床狀態,表現腹瀉、糞中帶有黏液及膿血、肝脾腫大、貧血和消瘦等。
1.發熱
一般在38~40℃之間,間歇熱型多見,熱程2周至1個月。同時伴有畏寒盜汗。輕症患者的發熱較低,一般不超過38℃,僅持續數日後自動退熱。
2.結腸腹膜感染
患者出現腹痛和腹瀉。呈痢疾樣大便,可帶血和黏液。此時若做乙狀結腸鏡檢查,可見黏膜充血,水腫,並可發現黃色小顆粒(為蟲卵結節)及少數潰湯。不全性腸梗阻,左下腹可觸及條索狀腫物。重度感染者由於蟲卵在結腸漿膜層和腸系膜內大量沉積,可引起腹膜刺激癥狀,腹部飽脹,有柔韌感和壓痛,可誤診為結核性腹膜炎
3.肝脾腫大
周圍組織充血、水腫,造成肝臟急劇腫大,其質軟,且有壓叩痛。左右二葉均見腫大,以右葉更為明顯。脾臟受蟲卵毒素刺激而充血腫大,可明顯觸及。可有腹水門脈高壓肝纖維化以及因側支循環形成所致的食管下端及胃底靜脈曲張
晚期患者可併發上消化道出血、肝性昏迷等嚴重併發症而致死。
4.呼吸系統表現
咳嗽相當多見,可有胸痛、血痰等癥狀。肺部體徵不明顯,但X線攝片可見肺紋增加,片狀陰影,粟粒樣改變等。
5.神經系統表現
急性型多在感染後6個月左右發病,表現為腦膜腦炎癥狀:發熱、意識障礙癱瘓、抽搐及腱反射亢進、腦膜刺激症、錐體束徵等。腦脊液檢查正常或蛋白與白細胞計數輕度增高。
慢性型多見於慢性早期血吸蟲病患者,主要癥狀為癲癇發作,以局限性癲癇多見,也有患者以顱內壓增高伴定位體徵為主要表現。當蟲卵引起腦部動脈栓塞等病變時尚可出現突然的偏癱失語

內臟血吸蟲病檢查

1.血象
急性血吸蟲病患者血象以嗜酸性粒細胞計數顯著增多為特點。白細胞總數多在(10~30)×109/L之間,嗜酸性粒細胞一般占20%~40%,有高達90%,但極重型急性血吸蟲病患者血中嗜酸性粒細胞計數常不增多,甚至消失,代之以中性粒細胞計數增多。慢性期嗜酸性粒細胞計數仍有輕度增多。晚期則因脾功能亢進,白細胞與血小板計數減少,並有不同程度的貧血。
2.寄生蟲檢查
糞便塗片檢查:雖然簡單易行,但除重感染有腹瀉患者外,發現蟲卵陽性率不高。糞便中蟲卵計數可採用加藤(Kato-Katz)集卵透明法,以50mg糞便中蟲卵數<100為輕度;100~400為中度;>400為重度。輕型患者從糞便中排出蟲卵數少,而且間歇性出現,需多次反覆檢查。晚期血吸蟲病由於腸壁纖維化,蟲卵不易從腸壁排出,故陽性率很低。
直腸黏膜活組織檢查:採取直腸鏡檢查,自病變處取米粒大小的黏膜置於兩玻片之間,在顯微鏡下檢查,發現血吸蟲卵陽性率很高。所見蟲卵多系黑色卵與空卵殼,含成熟活動毛蚴的蟲卵極少見。近期與遠期變性卵不能區別,故不能考核療效或作為再次治療依據。活檢操作時要防止大出血和穿孔危險,尤其晚期血吸蟲病患者。
3.免疫學診斷
方法很多,包括皮內試驗以及檢測成蟲、童蟲、尾蚴與蟲卵抗體的血清免疫學試驗;如環卵沉澱試驗、間接熒光抗體試驗、酶聯免疫吸附試驗、尾蚴膜試驗等。免疫學檢查方法的敏感性與特異性較高,有採血微量與操作較簡便的優點,但由於患者血清中抗體在治愈後持續時間很長,不能區別過去感染與現症患者,並有假陰性、假陽性及與其他吸蟲存在交叉反應的缺點。
4.肝功能檢查
(1)肝功能試驗  急性血吸蟲病患者血清中球蛋白顯著增高,血清丙氨酸轉酶(ALT)也輕度增高。晚期患者由於肝纖維化或肝硬化,血清白蛋白明顯降低,並常有清蛋白與球蛋白比例倒置現象。慢性血吸蟲尤其無癥狀患者肝功能試驗大多正常。
(2)B型超聲波檢查  從B超圖像可判斷肝纖維化程度。顯示門靜脈壁回聲帶增強(≥6mm):呈線狀者為輕度;呈管狀者為中度;呈網狀分隔者為重度。後者結合圖像中肝錶面結節與脾臟腫大,可提示肝纖維化。
(3)CT掃描  晚期血吸蟲病患者肝包膜與肝內門靜脈區常有鈣化現象,CT掃描顯示較特異現象;肝包膜增厚鈣化,與肝內鈣化中隔相垂直;在兩者交界處並有切跡形成。重度肝纖維化可表現為龜背樣圖像。
5.肺部檢查
(1)X線檢查  大多有明確的肺實質性改變,可見肺紋理增加,片狀陰影,粟粒狀改變,肺門陰影增大等。典型X線病變一般在3~6個月內逐漸消失。少數病例肺小動脈廣泛閉塞可引起肺動脈高壓及右心肥厚表現。
(2)支氣管鏡  可見支氣管黏膜充血、水腫和黏膜下黃色顆粒;慢性期則有淺表潰瘍、粟粒狀結節、瘢痕、支氣管管腔狹窄、分泌物瀦留等。可通過支氣管刷檢、支氣管黏膜組織活檢找到血吸蟲卵。
6.腦部檢查
(1)腦脊液檢查  有時在腦脊液中可以找到蟲卵。白細胞數在每升幾億至幾十億之間,以淋巴細胞為主。
(2)CT平掃  在急性型主要為腦水腫,於腦實質內可見大小不一、程度不等的低密度竈,無強化表現。慢性型表現為局限性肉芽腫,呈等或略高密度,有占位表現,邊界不清,周邊水腫,增強掃描可見病竈有強化現象。

內臟血吸蟲病診斷

除流行病學史及臨床癥狀外,診斷主要依賴實驗室檢查。尿、糞便或直腸活檢標本查到血吸蟲卵具有特征性,血清學檢查可用於普查。對長期不明原因的腹痛、腹瀉和便血,肝脾腫大,尤其肝右葉腫大,或者壯年有癲癇發作者,並有嗜酸性粒細胞增多,均應考慮慢性血吸蟲病。對於巨脾、腹內痞塊、腹水、上消化道出血、腸梗阻、侏儒患者,應考慮晚期血吸蟲病。

內臟血吸蟲病併發症

1.肝纖維化併發症
患者可隨時因門靜脈高壓而引起食管靜脈破裂,造成致命性上消化道出血,或因此誘發肝功能衰竭。晚期血吸蟲病患者併發食管下段或胃底靜脈曲張者占2/3以上。曲張靜脈破裂引起上消化道大出血者占16.5%~31.6%,是血吸蟲病性纖維化的主要併發症,病死率約15%。約半數患者有反覆多次大出血史。上消化道大量出血後可出現腹水或併發肝性腦病。肝性腦病在晚期血吸蟲病較門脈性與壞死後肝硬化為少,國內報道占1.6%~5.4%,其病程也較長。此外,晚期血吸蟲病腹水型併發原發性腹膜炎與革蘭陰性桿菌敗血症者也不少見。
2.腸道併發症
流行區患者的被切除闌尾標本中找到血吸蟲卵者可高達31%,常是急性闌尾炎的一種誘因,而且闌尾較易穿破,可併發腹膜炎或局限性膿腫。血吸蟲病引起的嚴重結腸病變所致的腸腔狹窄,可併發不完全性腸梗阻,以位於乙狀結腸與直腸為多。此外,腸系膜與大網膜病變可粘連成團,形成腹內痞塊。在血吸蟲病腸道增殖性病變的基礎上發生癌變者並不少見。患者年齡較輕,發病年齡以30~40歲最多,20~30歲者也不少。重流行區普查結腸癌發病率較非流行區高。大多為分化性腺癌和黏液腺癌,惡性程度較低,轉移較晚。
3.心肺併發症
可導致肺心病,心力衰竭
4.影響發育與代謝
兒童青少年可併發身材矮小,性器官發育不良或不發育,第二性徵缺失。患者面容蒼老而消瘦,常有面部褐色素沉著、貧血、營養不良性水腫等。 
5.其他臟器
偶見蟲卵沉積皮膚、輸卵管、子宮頸、心包、胰腺、腎上腺、睾丸、附睾等部位,引起局部病變。

內臟血吸蟲病治療

對症處理,內服抗蟲藥,外用安撫止癢劑。早期接受病原學治療是關鍵。
1.支持療法
應加強營養給予高蛋白飲食和多種維生素,並註意對貧血的治療。
2.藥物治療
(1)吡喹酮  對急性血吸蟲病臨床治療,治愈率較高。對慢性與晚期患者,1~2日服,每日3次。副作用少而輕,是目前較理想的抗血吸蟲藥物。
(2)硝硫氰胺  治療總量最高不超過350mg,分為三等分,每晚睡前服。有精神病史及神經宮能症者、婦女妊娠或哺乳期忌用。有器質性心臟病者慎用。
(3)雙羥萘酸副品紅  對各期血吸蟲病均有較好療效。連服20或28天為一療程。遠期療效達90%以上,對有肝、腎功能障礙者慎用。
(4)呋喃丙胺與敵百蟲聯合療法  呋喃丙胺療程10天,成人最大量不超過每日3g,首1~2日給半量以減輕反應,以後為全量連用8天。
敵百蟲肛栓每個0.2g,在呋喃丙胺療程的第2~3天開始,每晚用栓劑1個放入直腸離肛門10cm處,墊高臀部側卧半小時,共用3次,蟲卵轉陰率達90%,敵百蟲肌註,療程3天。

內臟血吸蟲病預後

血吸蟲病患者,包括腦型與侏儒症如能早期接受病原學治療,預後大多良好。晚期血吸蟲病有高度頑固性腹水,併發上消化道大出血、黃疸、肝性腦病、原發性腹膜炎以及併發結腸癌者預後較差。