小兒尿路結石

小兒尿路結石概述

尿路結石的發生率、結石成分與部位及年齡分佈在不同地區、不同時代均有明顯差異。一般小兒尿路結石的發病率低於成人,在尿路結石患者中,兒童僅占2%~5%。小兒尿路結石的特殊性是與特殊的代謝疾病或不同原因引起的代謝失平衡及先天性解剖畸形有關。營養狀況、生活方式、地理環境等多種因素也影響尿路結石的成分及結石的部位。

小兒尿路結石病因

1.結石形成的有關因素
(1)尿液質和量的改變  ①尿中形成結石的物質濃度過高,多見的為尿中鈣、草酸或尿酸的排出量增加。尿量少和尿液濃縮,可致尿中所有溶質濃度增高。②尿pH值改變。③尿中抑制晶體沉澱物質減少,如枸櫞酸、酸性黏多糖、鎂等減少。④尿中的菌落、壞死組織、膿塊均可成為結石核心。
(2)泌尿系統局部因素  ①尿淤滯  如尿路狹窄、梗阻、憩室可使尿液淤積,成石物質沉積。②尿路異物  如長期留置的導管、不可吸收的縫線、彈片、塑料管等,都可成為結石的附著體。
(3)全身因素  ①新陳代謝異常  狀旁腺功能亢進,鈣、磷代謝異常,可致高尿鈣症。痛風病時尿酸排出增多,家族性遺傳性胱氨酸代謝異常,可致胱氨酸結石。②喂養不當  兒童缺乏動物蛋白,易發生膀胱結石。動物蛋白、維生素D攝入過多,纖維素過少,易誘發上尿路結石。飲水少、尿濃縮,晶體易形成。
(4)環境因素  乾燥、相對高溫環境、活動少、飲用水水質差,都可促使尿石形成。
2.結石的性質
結石成分多是混合性的,但以一種為主。
(1)鈣性結石  小兒尿石症中最常見的是草酸鈣。
(2)胱氨酸結石  胱氨酸結石約占泌尿系結石的1%,是先天遺傳性的腎小管功能缺陷性疾病。
(3)感染性結石  能分解尿素的細菌所引起的泌尿系感染,造成結石。
(4)尿酸結石  尿酸結石占泌尿系結石的5%~10%。

小兒尿路結石臨床表現

小兒尿路結石主要是膀胱及尿道結石,多見於4歲以下,腎及輸尿管結石無明顯年齡差異。腎結石可是單發,但多發也不少見,尤以繼發於腎盂輸尿管連接部梗阻的病例。
1.腎結石
血尿是腎結石的主要癥狀,多於劇烈活動後出現,有時血尿較輕,只能在顯微鏡下見到多數紅細胞。腰或腹股溝疼痛是腎結石的重要表現,在乳幼兒不會申訴時,則可哭鬧,甚至嘔吐、顏面蒼白,並出冷汗。有一部分病例以全身癥狀就診,如低熱、食欲不振、消瘦、生長髮育遲滯等,尿檢查可有多數白細胞,即尿路感染癥狀。偶見腎結石以急性無尿為首發癥狀。
2.輸尿管結石
癥狀與腎結石基本相同,主要癥狀是排尿困難和排尿疼痛。排尿困難和疼痛時輕時重,痛重時小兒異常痛苦,以手牽拉或揉摩陰莖和會陰部。有時有尿中斷現象,改變體位後才能繼續排尿。小兒可有慢性尿瀦留,尿滴瀝以及排尿極度困難以致脫肛。由於小兒牽拉陰莖使其經常處於半勃起狀態,故常比同年齡小兒陰莖大。輸尿管膀胱壁段結石可引起尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。
3.膀胱結石
膀胱結石都伴感染,可出現膿尿
4.尿道結石
一般是單發,如嵌頓於前尿道,可在陰莖部觸及結石,並常見終末血尿。常有急性尿瀦留

小兒尿路結石檢查

1.最常用的方法是B超檢查,可以發現0、3mm以上的結石。
2.X線腹平片可以看到大部分泌尿系結石,對陰性結石,x線可以穿透結石,因而看不到。
3.X線造影對於可疑的輸尿管結石,可以判斷是結石還是狹窄。
4.CT、MRI費用高,檢出率並不十分理想。對於一些可疑的泌尿系腫瘤有重要的檢查依據。

小兒尿路結石診斷

疼痛和血尿是典型臨床表現,部分可有泌尿系感染表現,根據超聲和泌尿系X線檢查診斷並不困難。
1.尿液檢查
有鏡下血尿,併發感染時有白細胞計數增高,有晶體。測定24小時尿鈣、尿酸、肌酐、草酸含量,以瞭解代謝狀態,有無內分泌紊亂;尚應做尿液細菌培養。小兒有反覆肉眼血尿時須檢查尿鈣量。正常的最高限度是4mg/(kg•24h)或尿鈣/肌酐比值大於0.25。
2.血液檢查
可有貧血,血白細胞計數增高,雙側積水致腎功能受損,出現尿毒症,血肌酐增高。應測定血鈣、磷、鹼性磷酸酶及藥敏試驗等。
3.影像學檢查
(1)泌尿系平片(KUB)  95%以上的腎、輸尿管結石能在X線平片上顯影。加拍側位片,以排除腹內其他鈣化陰影如膽囊結石、腸系膜淋巴結鈣化、靜脈石、糞石等,這些陰影均位於椎體前緣之前,而上尿路結石一般位於推體前緣之後。
(2)排泄性尿路造影(IVU)  可瞭解結石、尿路管腔形態和腎功能,有無引起結石形成的局部因素。透X線的尿酸結石在顯影的腎內表現為充盈缺損。
(3)膀胱鏡檢查和逆行輸尿管腎盂造影  必要時行膀胱鏡檢查。膀胱鏡檢查能窺視嵌頓在輸尿管口的結石。逆行輸尿管腎盂插管造影適用於IVU後仍診斷不明的病例,以瞭解梗阻的部位、程度和性質。
(4)B型超聲檢查  腎結石的典型表現是腎內見強回聲光團,其後伴有聲影。但也可因結石的大小、成分、形態等不同,其聲像學表現也有所不同。能發現X線平片不能顯示的小結石和陰性結石,瞭解腎的形態和腎積水的情況。
(5)輸尿管鏡檢查  當腹部平片沒有顯示結石,IVU顯示充盈缺損而不能確診時,作此檢查能明確診斷,同時能進行取石或碎石。
(6)CT檢查  能夠發現平片不顯影的結石。

小兒尿路結石治療

治療尿路結石從兩方面考慮,一是治療原發病,如代謝紊亂,感染或已存在的解剖因素;另一方面是處理結石的併發症,即梗阻和感染。
1.一般防治
最簡單而有效的是大量飲水,稀釋尿可延緩尿石生長及防止尿石再發。改變尿pH也可防止結石複發,胱胺酸更易溶於pH在7.5以上的尿液中,蘇打及枸櫞酸鈉可鹼化尿液。減少尿酸及2,8-雙羥腺嘌呤的產生,故對控制該類結石複發有效。
2.手術治療手術適應證
(1)結石過大,估計不能從尿路排出者。
(2)伴發腎積水、感染,引起腎功能減退者。
(3)經常發生嚴重疼痛及大量血尿,影響健康者。
(4)急性梗阻性無尿或少尿者。
(5)經長期施用非手術療法無效者。在梗阻或感染較重的病例以及結石較大,用上法不能排出結石時,應考慮輸尿管切開取石術
如結石較大,則應做恥骨上膀胱切開取石及造瘺。近年來小兒腎結石多可經體外震波碎石處理;經內鏡經皮取石在小兒應用較受限。

小兒尿路結石預後

及時診斷、及時控制感染和處理結石,預後良好,關鍵應積極預防結石複發。