朗格漢斯細胞肉芽腫病

朗格漢斯細胞肉芽腫病概述

朗格漢斯細胞肉芽腫病亦稱嗜酸肉芽腫或組織細胞增多症X,屬於朗格漢斯細胞組織細胞增多症疾病中的一個分型,是肺、淋巴結、皮膚、腎、骨、中樞神經系統均可受累的全身性疾病。該病多發生於兒童,但肺部受累成人更為多見。
朗格漢斯細胞肉芽腫病可以原發於肺臟,也可是全身系統性病變的一部分。目前尚無確切的肺組織細胞增多症的發病率資料,肺活檢資料表明該病約占肺間質病例的5%。該病無明確的基因易感因素,也無職業和地理位置的差異,但吸煙與本病密切相關,統計表明約90%的病人有吸煙史。

朗格漢斯細胞肉芽腫病病因

病因不明。推測本病可能與免疫功能有關。有較多學者認為與吸煙有關,提出Bombesin學說,即肺臟神經內分泌細胞產生的Bombesin樣神經肽物質在發病中起主導作用。而在吸煙者中該物質明顯升高。Bombesin樣神經肽物質是單核細胞趨化劑,上皮細胞、成纖維細胞的有絲分裂原,可促進細胞因子分泌。在朗格漢斯細胞肉芽腫病中發現這種肽可促進肺組織炎症發生和肺組織纖維化,有利於支持上述學說。近來,有研究發現朗格漢斯細胞肉芽腫病時有粘附分子的表達異常,但其與朗格漢斯細胞肉芽腫病的發病直接關係有待進一步明確。

朗格漢斯細胞肉芽腫病臨床表現

朗格漢斯細胞肉芽腫病可發生於任何年齡。多器官和多系統的朗格漢斯組織細胞增生症通常在嬰兒和兒童,但肺部受累通常不是主要臨床表現。相反,僅累及肺髒的朗格漢斯細胞肉芽腫病多發生於20~40歲,無明顯性別差異。朗格漢斯細胞肉芽腫病臨床表現差異很大,約25%的病人無臨床癥狀,僅在體檢時偶然發現,有些病人則在發生氣胸呼吸道癥狀後,在X線檢查時發現。
病人最常見的癥狀是乾咳呼吸困難,其他臨床癥狀包括胸痛乏力、體重下降、發熱。約半數病人發病前有鼻炎的病史。咯血較為少見。約25%的病人可發生反覆發作的氣胸,少數病人可有骨骼的囊性病變,病人通常可有局竈性骨痛或病理性骨折。約15%病人可有中樞神經系統受累並且提示預後不良。
體格檢查:一般無明顯異常發現。“爆裂音”和“杵狀指”一般不常見。繼發性肺動脈高壓可以見到,但往往被忽視。疾病晚期可以出現肺源性心臟病

朗格漢斯細胞肉芽腫病檢查

1.實驗室檢查
常規的實驗室檢查通常無陽性發現,外周血嗜酸性粒細胞計數正常。血沉一般中等程度的增快。患者常可有多種低滴度的自身抗體和免疫複合物存在,血清血管緊張素轉化酶正常。
2.其他輔助檢查
(1)X線表現  疾病的不同階段胸部X線表現各有不同。病變通常是雙側對稱性的,主要集中在中上肺野。在疾病早期,邊界模糊的小結節陰影(直徑小於5毫米)是其特征性改變。最常見的改變是網狀結節影,有時囊性病變同時存在。在晚期,結節狀陰影通常消失,取而代之的是肺囊性變,有些病人可以出現反覆的氣胸和肋骨溶骨性改變。但要註意的是有不到19%的病人胸部X線檢查可以完全正常。
(2)胸部CT檢查  病變通常分佈在正常的肺組織中間。病變多位於上部,在雙下肺基底部位可以見到散在病變,呈對稱性均勻分佈。早期病變主要以邊界模糊的小結節陰影為主,有些病例可以見到有空洞形成。結節呈小葉中央性分佈並且伴有壁厚薄不等的囊性改變。隨著病變的進展,囊性改變逐漸成為突出表現,這些囊腔大小差異很大,但通常直徑小於1釐米。囊腔可以為孤立樣,也可互相融合,甚至形成肺氣腫的表現。自發的出現小結節空洞和囊性化是朗格漢斯細胞肉芽腫病較為特征性的改變。
(3)肺功能檢查  朗格漢斯細胞肉芽腫病有10%~15%的患者肺功能是正常的,儘管胸部X線表現已發現異常。較為常見的改變是肺活量(VC)降低而殘氣量(RV)增加,因此肺總量是正常的,而RV/TLC(肺總量)比值是增加的,這種肺功能改變與患者肺囊性化有關。約有50%的患者呈阻塞性通氣功能障礙,表現在FEV1(一秒鐘用力呼吸量)減低。如果一個瀰漫性肺間質病變患者存在阻塞性通氣功能障礙,則是非常有用的診斷朗格漢斯細胞肉芽腫病的指標。最常見的肺功能改變是彌散功能的降低,靜息狀態下動脈氧分壓可以正常也可輕度降低,但運動性低氧血症最為常見。
(4)纖維支氣管鏡檢查和支氣管肺泡灌洗檢查  支氣管鏡下可以見到支氣管黏膜正常或非特異性炎症改變,如果活檢組織足夠大,能夠用免疫組織化學技術檢查到朗格漢斯組織細胞,則對診斷有重要意義。大多數患者的支氣管肺泡灌洗液(BALF)中細胞總數是增高的,細胞分類以中性粒細胞和嗜酸性粒細胞增高為主。CD4/CD8比例是降低的。如朗格漢斯組織細胞大於5%,則強烈提示有朗格漢斯細胞肉芽腫病的可能。

朗格漢斯細胞肉芽腫病診斷

確診依靠病理學檢查。雖然經纖維支氣管鏡肺活檢有時可以明確診斷,但開胸肺活檢的診斷率要比經纖維支氣管鏡肺活檢更好。吸煙的病史對診斷有一定幫助,但不是惟一的,胸部CT檢查對典型病例有一定意義,但非典型表現也不能完全排除診斷。

朗格漢斯細胞肉芽腫病鑒別診斷

應與慢性肺炎、外源性肺炎、過敏性肺炎、非淋巴管平滑肌瘤韋格內肉芽腫等相鑒別。

朗格漢斯細胞肉芽腫病併發症

可併發自發性氣胸及呼吸功能衰竭,晚期可出現肺心病。

朗格漢斯細胞肉芽腫病治療

口服糖皮質激素對控制病人癥狀有效。最近的一項研究表明,糖皮質激素可以改善剛發病病人癥狀和胸部X線表現,但對肺功能改善無明顯的影響。其他一些細胞毒性藥物如硫酸長春鹼(長春鹼)和依托泊苷(足葉乙甙)雖然被經常用來治療兒童患者的瀰漫性組織細胞增生症,但對於僅有肺部受累的成年患者,應當避免使用此類藥物。
由於吸煙與肺組織細胞增多症有著密切的相關性,因此此類病人應戒煙。
氣胸的治療與其他氣胸治療方法相同,可以行胸腔閉式引流或胸膜硬化術,但對將要行肺移植的病人應儘量避免胸膜硬化術。對於晚期肺組織細胞增多症和嚴重肺動脈高壓患者可考慮行肺移植治療,但有一部分患者在肺移植後可再出現肺組織細胞增多症,並伴有嚴重的肺功能惡化,此併發症對生存率的影響目前尚未肯定。

朗格漢斯細胞肉芽腫病預後

約50%的病人可以自然或經糖皮質激素治療後消退,10%~20%的病人呈進行性進展,反覆出現自發性氣胸,最後發生呼吸衰竭和肺源性心臟病而死亡。有幾種因素與病人的預後有關,包括發病年齡過小或過大、系統性癥狀持續存在、反覆發作的氣胸、合併有肺外表現、瀰漫性囊性改變和發病早期即有顯著的肺功能異常等。妊娠不影響肺組織細胞增多症的預後。另外肺組織細胞增多症患者合併淋巴瘤肺癌的幾率明顯增加,有些學者認為可能與吸煙或在原來肺組織瘢痕的基礎上所致。