陰溝腸桿菌感染

陰溝腸桿菌感染概述

陰溝腸桿菌廣泛存在於自然界中,在人和動物的糞便中,泥土、植物中均可檢出,是腸道正常菌種之一,但可作為條件致病菌。隨著頭孢菌素的廣泛使用,陰溝腸桿菌已成為醫院感染越來越重要的病原菌,其引起的細菌感染性疾病,發病部位常累及多個器官系統,包括皮膚軟組織感染、泌尿道感染、呼吸道感染、菌血症敗血症、眼球炎等。

陰溝腸桿菌感染病因

陰溝腸桿菌是腸桿菌科腸桿菌屬的成員之一。該菌為革蘭陰性桿菌。陰溝腸桿菌可以通過人體皮膚破口直接感染人體或通過侵入性操作(留置導尿管、靜脈穿刺、機械通氣等)所產生的通道入侵機體導致感染。此外,機體免疫力低下,或長期應用抗生素導致機體菌群失調,也容易導致陰溝腸桿菌感染髮病。內毒素是陰溝腸桿菌的致病因子。如果長期應用廣譜抗生素,對抗生素敏感的菌株被抑制,使耐藥菌株大量繁殖,尤其是高產染色體頭孢菌素酶(AmpC酶)和超廣譜β內酰胺酶(ESBIs)的陰溝腸桿菌逐年增多,導致耐藥菌廣泛院內傳播和引起患者發病,增加了醫院獲得性感染的治療困難。

陰溝腸桿菌感染臨床表現

臨床表現多種多樣。可表現為皮膚、軟組織、呼吸道、泌尿道、中樞神經系統、胃腸道和其他的器官的感染。
1.敗血症
多發生在老年患者或新生兒中,有時伴有其他細菌混合感染。在成人和兒童中常伴發熱,並多有寒戰。患者熱型不一,可為稽留熱間歇熱弛張熱等。可伴低血壓休克。患者多表現為白細胞計數增多,也有少部分患者表現為白細胞數減少。偶爾報道有血小板減少症、出血、黃疸彌散性血管內凝血。大多同時有皮膚癥狀,如紫癜、出血性水皰、膿皰瘡等。
2.下呼吸道感染
患者一般有嚴重基礎疾病,尤以慢性阻塞性肺病及支氣管肺癌多見。感染者常使用過抗生素,或常在有各種因素所致的免疫功能低下的情況下發病:如免疫抑製劑、激素應用、化療、放療等。誘發因素:以氣管插管呼吸機輔助呼吸最多,其他有氣管切開、胸腔穿刺、動靜脈插管、導尿、全身麻醉等。可有發熱甚至高熱,多有咳痰,痰液,可為白色、膿性或帶血絲。但在老年患者中,癥狀較少甚至無癥狀。可有呼吸急促心動過速。感染可以表現為支氣管炎肺炎肺膿腫胸腔積液。休克和轉移性病竈少見。
3.傷口感染
常見於燒傷創口、手術切口的感染。隨著各種手術的開展,幾乎各處都可有該菌感染,尤以胸骨縱隔和脊柱後方相對多見。
4.軟組織感染
為社區中感染的常見形式,如指下血腫、摔傷後軟組織感染。
5.心內膜炎
危險度最高的是靜脈藥癮者、人工瓣膜術後、心臟手術後患者。
6.腹部感染
由於該菌的遷徙或腸道穿孔到達腹膜或其他臟器而發病。目前胃腸源性的感染中,該菌逐漸受重視,尤其在肝移植相關性感染者中更為多見。其他如肝的氣性壞疽,急性氣腫性膽囊炎和逆行胰膽管造影術後的敗血症,膽石淤積所致間歇梗阻的急性化膿性膽管炎,不伴腹水或穿孔的繼發於小腸梗阻後的腹膜炎等。
7.泌尿道感染
無癥狀性細菌尿腎盂腎炎均可出現。
8.中樞神經系統感染
陰溝腸桿菌可引起腦膜炎腦室炎腦膿腫等。
9.眼部感染
眼部手術是常見誘因,白內障手術多在老年患者中進行,因而成為此類感染的常見原因。

陰溝腸桿菌感染檢查

1.病原學檢查
(1)細菌培養  血培養及骨髓培養陽性是確診的主要依據。應盡可能在抗生素使用之前即在寒戰、高熱時採集標本,反覆多次送檢。
(2)細菌塗片  膿液、腦脊液、胸腔積液、腹水、淤點等直接塗片檢查,也可檢出病原菌,對快速診斷有一定的參考價值。
2.血常規
白細胞計數和中性粒細胞計數顯著增高,可有核左移。但免疫力低下等機體反應較低者,或老年患者和患兒等白細胞數也可不高或減少。
3.尿常規
尿路感染尿液混濁,白細胞大於10/HP,可伴有紅細胞、尿蛋白及管型等。
4.其他檢查
鱟溶解物試驗(LLT)是利用鱟細胞溶解物中的可凝性蛋白,在有內毒素存在時可形成凝膠的原理,測定各體液中的內毒素,陽性時有助於革蘭陰性桿菌敗血症的診斷。肺部感染患者,胸部X線檢查可見片狀或斑片狀陰影。隨著分子生物學在臨床上的推廣應用,基因診斷技術將大大提高標本的陽性率。

陰溝腸桿菌感染診斷

根據各系統的臨床表現、實驗室檢查可判斷感染髮生的部位,細菌培養出陰溝腸桿菌為確診依據。應註意免疫力低下的患者,感染的臨床表現可不典型。確診需血培養或塗片檢測到陰溝腸桿菌。

陰溝腸桿菌感染治療

1.病原治療
(1)如陰溝腸桿菌產生ESBLs,則首選碳青黴烯類抗生素如亞胺培南,複合製劑如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦鈉等和頭霉素類抗生素也可選用,但需加大劑量,喹諾酮類抗生素應根據各地的藥敏情況來選用。
(2)如果陰溝腸桿菌產生AmpC酶,可選用碳青黴烯類抗生素如亞胺培南和第四代頭孢菌素如頭孢吡肟、頭孢匹羅。
(3)如果陰溝腸桿菌同時產生上述兩種酶,則應選用碳青黴烯類抗生素進行治療。
2.對症治療
卧床休息,加強營養,補充適量維生素。加強護理,尤其是口腔的護理。維持水、電解質及酸鹼平衡,監測心、肺、腎功能等。必要時給予輸血、血漿、人血白蛋白(白蛋白)和人血丙種球蛋白(丙種球蛋白),還需積極治療原發病。採取有效措施,及時、正確治療嚴重創傷、燒傷等基礎疾病,有助於保護和改善患者的機體免疫狀態;對於腫瘤白血病患者,在放療或化療的同時加強支持治療,適當應用免疫增強劑,高熱時可給予物理降溫,煩躁者給予鎮靜劑等。中毒癥狀嚴重、出現感染性休克及DIC(彌散性血管內凝血)者,在有效的抗菌藥物治療同時可給予短期(3~5天)腎上腺皮質激素治療。