弱視

弱視概述

眼球無明顯器質性病變,而單眼或雙眼最佳矯正視力低於相應年齡的視力時稱為弱視(amblyopia),或雙眼視力相差2行及以上,視力較低眼為弱視。本病是與視覺發育緊密相關的眼病,表現為視覺系統發育過程中呈現出不同程度的視力喪失,通常為單眼受累。單眼斜視屈光參差、高度屈光不正、形覺剝奪是其常見的致病因素。弱視是一種嚴重危害兒童視功能的眼病,部分弱視可以通過治療恢復正常,發現越早,治療越及時,預後越好,如不及時治療可引起弱視加重,甚至失明

弱視病因

兒童視力是逐步發育成熟的,在視覺系統發育的過程中,有一個對外界刺激特別敏感的階段,稱為敏感期,為0~12歲,其中0~3歲稱之為關鍵期。若在視覺發育的關鍵期進入眼內的光刺激不夠充分,剝奪了黃斑形成清晰物象的機會和(或)兩眼視覺輸入不等引起清晰物象與模糊物象之間發生競爭,就會導致弱視的發生。最常見的致病因素是斜視、屈光不正或屈光間質混濁。少數也可由先天性因素所致。

弱視分類

1.斜視性弱視
發生在單眼,患兒有斜視或曾有過斜視,常見於四歲以下發病的單眼恆定性斜視患兒,其由於大腦皮質主動抑制斜眼的視覺衝動,長期抑制形成弱視,視覺抑制和弱視只是量的差別,一般為斜眼註射時可以解除抑制,而弱視則為持續性視力減退。斜視發生的年齡越早,產生的抑制越快,弱視的程度越深。
2.屈光參差性弱視
因兩眼不同視,兩眼視網膜成像大小清晰度不同,屈光度較高的一眼黃斑部成像大而模糊,引起兩眼融合反射刺激不足,不能形成雙眼單視,從而產生被動性抑制,兩眼屈光相並300度以上者,屈光度較高常形成弱視和斜視。以至被動性和主動性抑制同時存在。弱視的深度不一定與屈光參差的度數有關,但與註視性質有關,旁中央註視者弱視程度較深,這類弱視的性質和斜視性弱視相似,是功能性的和可逆的。臨床上有時也不易區分弱視是原發於屈光參差,還是繼發於斜視,此型如能早期發現,及時配戴眼鏡,可以預防。
3.屈光不正性弱視
多為雙眼性,發生在高度近視、近視及散光而未戴矯正眼鏡的兒童或成年人,多數近視在600度以上,遠視在500度以上,散光≥200度或兼有散光者。雙眼視力相等或相似,並無雙眼物像融合機能障礙,故不引起黃斑功能性抑制,若及時配戴適當的眼鏡,視力可逐漸提高。
4.廢用性弱視(形覺剝奪性弱視)
在嬰兒期,由於上瞼下垂角膜混濁先天性白內障或因眼瞼手術後遮蓋時間太長等原因,使光刺激不能進入眼球,妨礙或阻斷黃斑接受形覺刺激,因而產生了弱視,故又稱遮斷視覺刺激性弱視。
5.先天性弱視或器質性弱視
由於出生時黃斑出血,導致錐細胞排列不規則,在嬰兒出生後雙眼形成以前發生,因而預後不好。有些雖然視網膜及中樞神經系統不能查出明顯的病變,目前仍認為屬器質性病變,因現有檢查方法不能發現,此型為恆定性弱視,治療無效。

弱視臨床表現

1.視力和屈光異常
最佳矯正視力不能達到同齡人正常視力的下限。眼部無明顯器質性病變。弱視與屈光異常的關係,遠視眼占的比重多,近視出現輕度弱視的多,故弱視與遠視程度高者有密切關係。
斜視性弱視的重度弱視中內斜視比外斜視多見,可能由於內斜視較外斜視發病要早的緣故。
2.分讀困難
或稱擁擠現象。用相同的視標、照明度和距離檢查視力時,視標的間隔不同,所測的值示不同。分讀困難是弱視的一個特征。
分讀困難就是弱視眼識別單獨視標比識別集合或密集視標的能力好。即對視力表上的單開字體(如E字)分辨力比對成行的字要強。
3.眼球運動障礙
包括眼睛無法固視或無法精確地跟隨物體運動等,而非弱視眼的眼球運動也較同齡正常人的眼球運動差。
4.視功能損害
弱視眼有色覺功能和光覺異常;對比敏感度下降;缺乏立體視覺。
5.固視異常
弱視較深者由於黃斑固視能力差,而常以黃斑旁的網膜代替黃斑作固視。偏心固視是指中心窩外固視,其形成的學說很多,但其表現有中心凹旁固視、周邊固視、黃斑旁固視、游走性固視。

弱視檢查

1.視力檢查
3歲以上的患兒可常規應用視力表檢查,對於較小的嬰幼兒可通過註視選擇、視動性眼震、選擇性觀看等客觀檢查法來判斷視力。
2.屈光檢查
應盡可能地進行全面和精確的屈光檢查,睫狀肌麻痹後進行檢影驗光以獲得準確的屈光度數。
3.固視性質檢查
直接檢眼鏡下中心凹反射位於0~1環為中心註視,2~3環為旁中心註視,4~5環為黃斑旁註視,5環外為周邊註視。
4.電生理檢查
視覺誘發電位是客觀檢測兒童視功能、診斷弱視和評價弱視治療效果的敏感方法。嬰幼兒可用閃光視覺誘發電位檢查。
5.其他
包括擁擠現象、視野、暗適應、對比敏感度、色覺異常、立體視覺等視功能檢查,外眼及眼底檢查,單眼和雙眼運動檢查和視網膜對應檢查。 

弱視診斷

目前我國診斷弱視仍採用國際標準視力表檢測,最佳矯正視力低於0.8(含0.8),或兩眼最佳矯正視力相差兩行或兩行以上,即可考慮為弱視,還應該註意年齡因素,並要參考不同年齡兒童正常視力的下限。年齡在3~5歲兒童視力的正常值下限為0.5,6歲及以上兒童視力的正常值下限為0.7。若視力不低於同齡兒童正常視力下限,雙眼相差不足兩行,又未發現弱視危險因素,應密切觀察。診斷弱視前一定要排除眼部器質性改變。

弱視治療

消除抑制,提高視力,矯正眼位,訓練黃斑固視和融合功能,以達到恢復兩眼視功能。弱視的治療效果與年齡及固視性質有關,5~6歲較佳,8歲後較差;中心固視較佳,旁中心固視較差。
1.屈光矯正
矯正屈光不正是治療的弱視的最基礎療法,特別是對於屈光參差性和屈光不正性弱視。
2.眼部手術    
對於一些非調節性斜視所導致的斜視性弱視,需行手術矯正。
3.遮蓋療法
即遮蓋優勢眼,強迫弱視眼使用,是使用最為廣泛、療效最肯定的治療單眼弱視的方法。
4.壓抑療法
配戴過矯的鏡片加優勢眼點阿托品散瞳,適用於最佳中、輕度單眼弱視及對遮蓋療法依從性不好的兒童。
5.藥物療法
多巴胺、胞二磷膽鹼等藥物聯合遮蓋療法,可明顯提高對弱視的療效。
6.其他
後像療法、紅色濾光片法、光刷療法、視刺激療法、閃爍光療法、氦氖激光療法等也常被用於弱視的治療。由於單一方法的療效有效,因此多採用兩種或三種方法進行綜合治療。

弱視預防

1.篩查
對嬰幼兒進行早期強化篩查,可以及早發現弱視和弱智的危險因素,從而降低弱視的患病率和減輕弱視的程度。
2.積極治療危險因素
對篩查發現的弱視危險因素進行有效的治療,尤其是內斜視、屈光參差。