急性淋巴細胞白血病

急性淋巴細胞白血病概述

急性淋巴細胞白血病(ALL)是一種起源於淋巴細胞的B系或T系細胞在骨髓內異常增生的惡性腫瘤性疾病。異常增生的原始細胞可在骨髓聚集並抑制正常造血功能,同時也可侵及骨髓外的組織,如腦膜、淋巴結、性腺、肝等。我國曾進行過白血病發病情況調查,ALL發病率約為0.67/10萬。在油田、污染區發病率明顯高於全國發病率。ALL兒童期(0~9歲)為發病高峰,可占兒童白血病的70%以上。ALL在成人中占成人白血病的20%左右。目前依據ALL不同的生物學特性制定相應的治療方案已取得較好療效,大約80%的兒童和30%的成人能夠獲得長期無病生存,並且有治愈的可能。

急性淋巴細胞白血病病因

ALL與其他白血病一樣,白血病細胞的發生和發展起源在造血祖細胞或乾細胞。目前,對於其病因及發病機制尚未完全清楚,但與一些危險因素有關。
1.遺傳及家族因素
大約5%ALL與遺傳因素相關。特別是一些有遺傳傾向綜合徵的患者白血病發病率增高。
2.環境影響
電離輻射作為人類白血病誘因之一已被肯定,但機制未明,特別在遭受核輻射後的人群ALL發病明顯增多。化學物質如苯及苯同類物、烷化劑被認為與人類白血病密切相關。
3.基因改變
所有ALL細胞都有獲得性基因改變,包括染色體數目和結構易位、倒位、缺失、點突變及重覆等變化。

急性淋巴細胞白血病臨床表現

ALL一般起病急驟。臨床表現與白血病細胞的增生與浸潤有關。
1.貧血
80%以上患者發病時貧血,少數早期無貧血,但隨著疾病進展都會發生貧血。表現為乏力、疲勞、心悸頭暈等,表現的程度主要與貧血的嚴重程度和下降的速度相關。
2.發熱與感染
ALL發病時多有發熱,原因①白血病細胞釋放細胞因子所致,包括白介素-1、白介素-6等,引起反應性發熱。②粒細胞缺乏及功能異常導致感染,感染部位常見口腔、牙齦、肺部、皮膚及軟組織、肛周等,如不能及時控制易發展為敗血症
3.出血
出血是常見的表現,可以發生在全身各部位。出血部位包括:皮膚淤點淤斑、鼻出血牙齦出血、女性月經過多消化道出血、甚至危及生命的中樞神經系統出血等。原因①血小板數量減少及功能異常是主要原因。②凝血功能障礙。③血管壁受白血病細胞浸潤或感染的細菌毒素損傷。
4.器官組織浸潤表現
①淋巴結、肝、脾腫大見於70%~80%ALL患者。②骨及關節痛患者超過1/4,以肢体長骨及關節痛多見。特別是兒童ALL更多見,常以疼痛起病,甚至出現跛行步態。30%~50%表現出胸骨中下段壓痛,此表現具有較強的特異性。③中樞神經系統白血病在ALL明顯多於其他類型白血病。兒童多於成人。輕者可無癥狀,需在常規腦脊液檢查中被髮現。部分患者表現頭痛嘔吐、顱神經損害、視物模糊、精神失常、嗜睡、癲癇發作等等,甚至可危及生命。
5.睾丸白血病
兒童ALL更多見,在25%男孩有隱匿性睾丸白血病。表現睾丸無痛性腫大、陰莖異常勃起。

急性淋巴細胞白血病檢查

1.血常規
超過90%以上患者在診斷時有明顯血液學異常,異常的嚴重程度反映了白血病細胞侵及的程度。貧血為正細胞、正色素性。約有50%以上ALL白細胞總數增高,發病時白細胞>50×109/L,提示預後不佳。3/4患者有血小板減少。大部分患者在末梢血塗片中可以見到數量不等的幼稚淋巴細胞。
2.骨髓
多數骨髓細胞增生活躍或明顯活躍,骨髓細胞分類可見到≥20%原始淋巴細胞,並有部分幼稚淋巴細胞。
3.細胞化學檢查
ALL細胞在糖原染色時多數細胞中有特異的陽性顆粒,以粗塊狀為典型表現。過氧化物酶和蘇丹黑染色呈陰性。
4.免疫分型
通過ALL細胞錶面不同的分化抗原可以用於診斷並可將ALL分為不同的亞型。對判斷預後及指導治療有一定價值。
5.細胞遺傳學及分子生物學
90%以上患者可以檢測出克隆性異常。隨著分子生物學技術的發展,通過基因診斷技術可發現異常融合基因。檢測結果不僅可以佐證核型異常,而且對ALL的診斷和治療、生物學行為、預後判斷、殘留白血病細胞檢測起到非常重要作用。

急性淋巴細胞白血病診斷

ALL診斷目前採用細胞形態學、免疫學、細胞遺傳學及分子生物學(MICM)診斷模式。分型採用世界衛生組織(WHO)2008標準。
WHO急性白血病最新分類標準中認為骨髓塗片中原始/幼稚細胞淋巴細胞比例≥20%即可診斷。
根據白血病細胞錶面不同的分化抗原利用免疫學技術,可以診斷並分為不同的亞型。一般分為T、B細胞系。

急性淋巴細胞白血病治療

兒童ALL治療效果50年來穩步提高,5年無事件生存率達80%。主要是聯合藥物化療的應用;支持治療的改善;中樞神經系統的預防治療及危險因素進行的分組治療。所以對兒童ALL治療策略是:誘導緩解治療、鞏固強化治療、維持治療和庇護所(包括中樞神經系統及睾丸)治療。對兒童ALL進行造血乾細胞移植在高危及複發時應用要掌握適應證。
成人ALL治療借鑒了兒童ALL的成功經驗,療效也有了明顯提高,初期治療完全緩解率可達70%以上,約30%左右患者有望治愈可能。成人ALL治療是一個整體,包括藥物化療方案的改進;支持治療的加強;乾細胞移植的推廣和不斷上市的新藥應用等。也與按照ALL分型和疾病危險分層進行合理選擇治療的策略密切有關。
1.誘導緩解
誘導緩解是在疾病診斷後用化療藥物將白血病細胞降到最低,達到完全緩解目的。
2.鞏固強化治療
在完全緩解後,仍存有不同程度的殘留白血病細胞,需要用化療藥物進一步鞏固、強化治療。
3.維持治療
是完全緩解後治療的組成部分,在兒童ALL已經取得了良好結果。
4.造血乾細胞移植
在成人有合適供體的患者,特別是有高危險因素的患者建議進行異基因造血乾細胞移植。
5.中樞神經系統
任何類型的ALL均強調中樞神經系統的早期預防,主要是鞘內註射化療藥物。特別在確診中樞神經系統白血病患者應積極鞘內註射化療藥物,直至腦脊液檢查正常。必要時進行頭顱放射治療

急性淋巴細胞白血病預後

關於ALL的預後因素有一定爭議,主要預後因素:
1.年齡
主要是兒童分組中年齡仍然是一個預後風險的重要指標。多數成人中緩解率及長期生存隨著年齡增加而下降。
2.免疫表型
白血病細胞錶面免疫表型在ALL預後中是一種獨立預後因素。
3.細胞遺傳學
染色體異常是影響預後的獨立因素。
4.患者最初對化療治療的反應也是評價預後的重要指標