胃腸道癌

胃腸道癌概述

胃腸道癌是最常見和最主要的惡性腫瘤,包括胃癌、結腸和直腸癌等。胃癌發病有明顯的地域性差別,在我國的西北與東部沿海地區胃癌發病率比南方地區明顯為高。好發年齡在50歲以上,男女發病率之比為2:1。大腸癌是常見的惡性腫瘤,包括結腸癌和直腸癌,近年有向近端(右半結腸)發展的趨勢。其發病與生活方式、遺傳、大腸腺瘤等關係密切。

胃腸道癌病因

1.胃癌
(1)地域環境及飲食生活因素  胃癌發病有明顯的地域性差別,在我國的西北與東部沿海地區胃癌發病率比南方地區明顯為高。長期食用薰烤、鹽腌食品的人群中胃遠端癌發病率高,與食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環芳烴化合物等致癌物或前致癌物含量高有關;吸煙者的胃癌發病危險較不吸煙者高50%。
(2)幽門螺桿菌(Hp)感染  我國胃癌高發區成人Hp感染率在60%以上。幽門螺桿菌能促使硝酸鹽轉化成亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌;Hp感染引起胃黏膜慢性炎症加上環境致病因素加速黏膜上皮細胞的過度增殖,導致畸變致癌;幽門螺桿菌的毒性產物CagA、VacA可能具有促癌作用,胃癌患者中抗CagA抗體檢出率較一般人群明顯為高。
(3)癌前病變  胃疾病包括胃息肉、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除後的殘胃,這些病變都可能伴有不同程度的慢性炎症過程、胃黏膜腸上皮化生或非典型增生,有可能轉變為癌。癌前病變系指容易發生癌變的胃黏膜病理組織學改變,是從良性上皮組織轉變成癌過程中的交界性病理變化。
(4)遺傳和基因  遺傳與分子生物學研究表明,胃癌患者有血緣關係的親屬其胃癌發病率較對照組高4倍。胃癌的癌變是一個多因素、多步驟、多階段發展過程,涉及癌基因抑癌基因、凋亡相關基因與轉移相關基因等的改變,而基因改變的形式也是多種多樣的。
2.大腸癌
大腸癌的發生與高脂肪低纖維素飲食、大腸慢性炎症、大腸腺瘤、遺傳因素和其他因素如:血吸蟲病、盆腔放射、環境因素、吸煙等有關。

胃腸道癌臨床表現

1.胃癌
早期胃癌多數患者無明顯癥狀,少數人有噁心、嘔吐或是類似潰瘍病的上消化道癥狀。疼痛與體重減輕是進展期胃癌最常見的臨床癥狀。患者常有較為明確的上消化道癥狀,如上腹不適、進食後飽脹,隨著病情進展上腹疼痛加重,食欲下降、乏力。根據腫瘤的部位不同,也有其特殊表現。賁門胃底癌可有胸骨後疼痛和進行性吞咽困難;幽門附近的胃癌有幽門梗阻表現;腫瘤破壞血管後可有嘔血、黑便等消化道出血癥狀。腹部持續疼痛常提示腫瘤擴展超出胃壁,如鎖骨上淋巴結腫大腹水黃疸腹部包塊、直腸前凹捫及腫塊等。
2.大腸癌
大腸癌早期無癥狀,或癥狀不明顯,僅感不適、消化不良、大便潛血等。隨著癌腫發展,癥狀逐漸出現,表現為大便習慣改變、腹痛便血、腹部包塊、腸梗阻等,伴或不伴貧血發熱消瘦等全身癥狀。腫瘤因轉移、浸潤可引起受累器官的改變。
(1)右半結腸癌  右半結腸癌導致缺鐵性貧血,表現疲勞、乏力、氣短等癥狀。右半結腸因腸腔寬大,腫瘤生長至一定體積才會出現腹部癥狀,這也是腫瘤確診時,分期較晚的主要原因之一。
(2)左半結腸癌  左半結腸腸腔較右半結腸腸腔窄,左半結腸癌更容易引起完全或部分性腸梗阻。腸阻塞導致大便習慣改變,出現便秘、便血、腹瀉、腹痛、腹部痙攣、腹脹等。帶有新鮮出血的大便表明腫瘤位於左半結腸末端或直腸。
(3)直腸癌  直腸癌的主要臨床癥狀為便血、排便習慣的改變及梗阻。癌腫部位較低、糞塊較硬者,易受糞塊摩擦引起出血,多為鮮紅或暗紅色,不與成形糞便混和或附於糞柱錶面,誤診為“”出血。
(4)腫瘤浸潤及轉移症  大腸癌最常見的浸潤形式是局部侵犯,腫瘤侵及周圍組織或器官,造成相應的臨床癥狀。肛門失禁、下腹及腰骶部持續疼痛是直腸癌侵及骶神經叢所致。
大腸癌的遠處轉移主要有兩種方式:淋巴轉移和血行轉移。腫瘤細胞通過淋巴管轉移至淋巴結,也可通過血行轉移至肝臟、肺部、骨等部位。

胃腸道癌檢查

1.胃癌
(1)X線鋇餐檢查  數字化X線胃腸造影技術的應用,目前仍為診斷胃癌的常用方法。常採用氣鋇雙重造影,通過黏膜相和充盈相的觀察作出診斷。
(2)纖維胃鏡檢查  直接觀察胃黏膜病變的部位和範圍,並可獲取病變組織作病理學檢查,是診斷胃癌的最有效方法。
(3)腹部超聲  在胃癌診斷中,腹部超聲主要用於觀察胃的鄰近臟器受浸潤及淋巴結轉移的情況。
(4)螺旋CT與正電子發射成像檢查  多排螺旋CT掃描結合三維立體重建和模擬內腔鏡技術,是一種新型無創檢查手段,有助於胃癌的診斷和術前臨床分期。利用胃癌組織對於氟和脫氧-D-葡萄糖(FDG)的親和性,採用正電子發射成像技術(PET)可以判斷淋巴結與遠處轉移病竈情況,準確性較高。
2.大腸癌
(1)實驗室檢查  血常規、生化全項(肝腎功能+血清鐵)、大便常規+便潛血等化驗檢查,有助於瞭解患者有無缺鐵性貧血、肝腎功能等基本情況。進行血腫瘤標誌物癌胚抗原(CEA)檢測,有助於腫瘤的診斷。在大腸癌患者中,CEA水平高並不表示均存在遠處轉移;有少數轉移瘤患者,CEA並不增高。
(2)內鏡檢查  結腸鏡檢查是將纖維結腸鏡伸入到結腸起始部位回盲部,檢查結腸和直腸腸腔,併在檢查過程中進行活檢和治療。結腸鏡檢查比鋇劑灌腸X射線更準確,尤其對結腸小息肉,通過結腸鏡摘除並行病理學確診。
(3)活體組織檢查和脫落細胞學檢查  活體組織檢查對大腸癌,尤其是早期癌和息肉癌變的確診以及對病變進行鑒別診斷有決定性意義,可明確腫瘤的性質、組織學類型及惡性程度、判斷預後和指導臨床治療。脫落細胞學檢查準確性高,取材繁瑣,不易獲得滿意的標本,臨床應用少。

胃腸道癌診斷

根據臨床表現,相關檢查,組織病理特征性即可診斷。

胃腸道癌治療

1.胃癌
(1)手術治療  
1)根治性手術  原則為整塊切除包括癌竈和可能受浸潤胃壁在內的胃的部分或全部,按臨床分期標準整塊清除胃周圍的淋巴結,重建消化道。
2)姑息性手術  原發竈無法切除,為了減輕由於梗阻、穿孔、出血等併發症引起的癥狀而作的手術,如胃空腸吻合術、空腸造口、穿孔修補術等。
(2)化療
用於根治性手術的術前、術中和術後,延長生存期。晚期胃癌患者採用適量化療,能減緩腫瘤的發展速度,改善癥狀,有一定的近期效果。早期胃癌根治術後原則上不必輔助化療,常用的胃癌化療給藥途徑有口服給藥、靜脈、腹膜腔給藥、動脈插管區域灌註給藥等。常用的口服化療藥有替加氟、優福定、氟鐵龍等。常用的靜脈化療藥有氟尿嘧啶絲裂霉素順鉑、阿霉、依托泊苷甲酰四氫葉酸鈣等。近年來紫杉醇、草酸鉑、拓撲酶抑製劑、希羅達等新的化療藥物用於胃癌,
(3)其他治療
包括放療、熱療、免疫治療、中醫中藥治療等。胃癌的免疫治療包括非特異生物反應調節劑如卡介苗香菇多糖等;細胞因子如白介素、干擾素腫瘤壞死因子等;以及過繼性免疫治療如淋巴細胞激活後殺傷細胞(LAK)、腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL)等的臨床應用。抗血管形成基因是研究較多的基因治療方法,可能在胃癌的治療中發揮作用。
2.大腸癌
(1)手術治療  
1)結腸癌  治療結腸癌的方案是以手術切除為主的綜合治療方案。I、Ⅱ和Ⅲ期患者常採用根治性的切除+區域淋巴結清掃,根據癌腫所在部位確定根治切除範圍及其手術方式。IV期患者若出現腸梗阻、嚴重腸出血時,暫不做根治手術,可行姑息性切除。
2)直腸癌  直腸癌根治性治療的基礎是手術。直腸手術較結腸困難。常見手術方式有:經肛門切除術(極早期近肛緣)、直腸全系膜切除手術、低位前切術、經腹肛門括約肌腹會陰聯合切除。對於Ⅱ、Ⅲ期直腸癌,建議術前行放射、化學治療,縮小腫瘤,降低局部腫瘤期別,再行根治性手術治療。
(2)綜合治療
1)輔助化學治療  奧沙利鉑聯合氟尿嘧啶類藥物(5-氟尿嘧啶)的方案是目前Ⅲ期結直腸癌和部分具有高危因素結直腸癌患者的標準治療方案,治療時間為6個月。適用於術前未接受新輔助放射治療的直腸癌患者,術後需要進行輔助放射治療者。
2)結直腸癌的治療  主要是以化學治療為主的綜合治療方案,化療藥物包括5-氟尿嘧啶、卡培他濱、奧沙利鉑、伊立替康、貝伐單抗、西妥希單抗、帕尼單抗等多種藥物,常用化療方案有:FOLFOX、XELOX、FOLFIRI等,在化療基礎上酌情聯合靶向藥物治療(貝伐單抗、西妥希單抗、帕尼單抗)。
(3)放射治療
目前效果較好、研究較多的是外科和放療的綜合治療,包括術前放療、術中放療、術後放療、“三明治”式放療等,各有其特點。對晚期直腸癌患者、局部腫瘤浸潤者、有外科禁忌證者,應用姑息性放療。