膽汁淤積性黃疸

膽汁淤積性黃疸概述

膽汁淤積性黃疸是指因膽汁淤積而使血中膽汁酸和膽紅素均高於正常值。所謂膽汁淤積系由於各種有害因素致使肝細胞排泄膽汁功能障礙、膽汁分泌的抑制或肝內、外膽道梗阻導致膽汁流的減慢或停滯。膽汁淤積性黃疸以結合型直接膽紅素增高為主。

膽汁淤積性黃疸病因

最常見的病因是腫瘤結石、炎症,其次為良性狹窄或梗阻和寄生蟲等。
根據引起淤膽的解剖部位,可分為肝外阻塞、肝內阻塞和肝內膽汁淤積3種。

膽汁淤積性黃疸發病機制

膽道梗阻時,膽汁在膽管內淤積,膽管內壓力增高,達到一定程度後連接毛細膽管和膽管的Hering壺腹破裂,膽汁進入淋巴,繼而進入血循環,而致黃疸。
肝內膽汁淤積或單獨出現,或與肝實質損害共存,機制目前尚不完全清楚,常有多因素參與,一般認為與肝細胞膜結構和功能改變、微絲和微管功能障礙、毛細膽管膜與緊密連接通透性增加、膽酸代謝異常有關。

膽汁淤積性黃疸臨床表現

隨病因、阻塞部位與性質不同而異。
1.原發疾病的表現
膽囊炎、膽石症常伴膽絞痛發熱嘔吐等癥狀,黃疸來去迅速;化膿性膽管炎起病急,寒戰、高熱、腹痛,迅速出現休克;惡性疾病多有上腹隱痛,進行性消瘦肝大和黃疸;無痛性黃疸常為胰頭癌的表現。
2.阻塞性黃疸的表現
膚色呈現暗黃、黃綠或綠褐色,甚至黑色。患者皮膚瘙癢顯著,常出現在黃疸之前。間歇性黃疸是膽石症的表現;持續性黃疸,且逐漸加重,程度較深,常見惡性腫瘤所致。而壺腹周圍癌黃疸較早出現,呈進行性加重,但少數患者可因腫瘤壞死,膽管再通而黃疸暫時消退或減輕,但以後重新加深,呈現波動性黃疸;因膽鹽入腸道受阻,腸道常缺乏膽汁酸易導致腹脹脂肪瀉脂溶性維生素(A、D、E、K)缺乏;維生素K缺乏時,因肝臟不能合成凝血因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ和X而發生出血傾向;因膽道部分或完全阻塞,糞中缺少膽紅素或尿膽原,不能將糞便染黃,故糞便呈灰白色(白陶土色)。無論肝內或肝外阻塞均伴有淤膽性肝大,當梗阻位於膽囊管以下時常伴有膽囊腫大,可無壓痛。

膽汁淤積性黃疸檢查

1.膽色素類檢驗項目
(1)血清膽紅素  膽汁淤積性黃疸時,由於直接膽紅素(DBIL)不能從肝細胞和毛細膽管排出,使血清膽紅素明顯增高,總膽紅素(TBIL)可達510μmol/L以上,以DBIL為主,DBIL和TBIL比值常在60%以上,最高的可達90%。結石性黃疸常呈波動性,癌性梗阻呈進行性黃疸,但壺腹癌則可因癌腫潰瘍而使黃疸有短暫的減輕。
(2)尿膽紅素  膽汁淤積性黃疸時膽汁淤積使肝膽管內壓增高,導致毛細膽管破裂,DBIL不能排入腸道而逆流入血由尿中排出,故尿膽紅素檢查陽性。
(3)尿膽原  膽汁淤積性黃疸由於肝內、外膽汁淤積,膽汁排入腸道受阻,腸道中膽素原減少,由腸肝循環而漏入門靜脈的膽素原也減少,故尿膽原排出減少。
(4)糞膽原  膽汁淤積性黃疸時由於排向腸道的膽汁減少,糞膽原明顯減少或完全缺如,引起在腸道中停留進一步氧化的糞膽素減少,使糞色變淺甚至呈白陶土色,這是肝外膽汁淤積的特征。
2.其他肝功能試驗
(1)血清鹼性磷酸酶(ALP)  淤積性黃疸時血清ALP活性常早期明顯增高,甚至可達參考值上限的10~15倍。
(2)血清γ-谷氨酰基轉移酶(GGT)  膽道疾病如膽石症、膽道炎症、肝外梗阻時,GGT不僅陽性率高,而且增高明顯,可高達參考值上限的5~30倍,這有助於肝細胞性黃疸和膽汁淤積性黃疸的鑒別診斷。
(3)血清總膽汁酸(TBA)  血清TBA測定對肝外膽管阻塞和肝內膽汁淤積的診斷有較高的靈敏度,包括膽道阻塞、膽汁性肝硬化、新生兒膽汁淤積、妊娠性膽汁淤積,血清中TBA均可顯著增高。
(4)血清5'-核苷酸(5'-NT)  5'-NT增高主要見於肝膽疾病,但膽汁淤積性黃疸時5'-NT活性明顯增高,一般為正常人的2~3倍,這點有助於肝細胞性黃疸和膽汁淤積性黃疸的鑒別診斷。在肝外膽道梗阻時,5'-NT活性一般與ALP相平行,但短期梗阻時5'-NT活性一般不會增高,當較長期的梗阻解除後,5'-NT活性的下降比ALP快。

膽汁淤積性黃疸診斷

有以下臨床特點可考慮為膽汁淤積性黃疸:
1.有以上臨床表現。
2.膽紅素濃度逐漸升高,一般在171/μmol/L(10mg/dl)左右,多不超過256.5μmol/L(15mg/dl),個別可超過513μmol/L(30mg/dl)以上,其中以結合膽紅素升高為主,占血清總膽紅素>60%。
3.尿膽紅素陽性,尿膽原減少或消失。
4.糞中尿膽原減少或缺如,如梗阻為壺腹部周圍癌引起者可因出血使糞便呈黑色或隱血陽性。
5.肝功能試驗:最明顯的為鹼性磷酸酶、γ-谷胺酰轉移酶升高。血清總膽固醇可升高,脂蛋白-X可陽性,長時期梗阻可使血清轉氨酶升高及清蛋白下降,如維生素K缺乏可使凝血酶原時間延長,此時如註射維生素K可使凝血酶原時間糾正。
6.其他檢查:B超等檢查均有助於膽汁淤積性黃疸的診斷。

膽汁淤積性黃疸鑒別診斷

1.溶血性黃疸
由於紅細胞在短時間內大量破壞,釋放的膽紅素大大超過肝細胞的處理能力而出現黃疸。血清中膽紅素的增高以間接膽紅素為主。如新生兒黃疸、惡性瘧疾或因輸血不當引起的黃疸,都屬於這一類。後者可有寒戰、發熱、頭痛肌肉酸痛、噁心、嘔吐等癥狀,尿呈醬油色,有血紅蛋白尿,但尿中無膽紅素。
2.肝細胞性黃疸
由於肝細胞廣泛損害,處理膽紅素的能力下降,結果造成非結合(間接)膽紅素在血中堆積;同時由於膽汁排泄受阻,致使血流中直接膽紅素也增加。由於血中間接、直接膽紅素均增加,尿中膽紅素、尿膽原也都增加。肝炎肝硬化引起的黃疸屬於這類。
3.阻塞性黃疸
膽汁排泄發生梗阻(可因肝內或肝外病變所致,常見為膽道梗阻),膽中的直接膽紅素反流入血而出現黃疸。在臨床上可檢測到血清中直接膽紅素含量增加,尿中膽紅素陽性而尿膽原卻減少或消失。由於膽紅素等膽類物質在體內瀦留,可引起皮膚瘙癢與心動過緩。膽石症、腫瘤等壓迫膽道導致的黃疸屬於這類。

膽汁淤積性黃疸治療

1.感染所致淤積性黃疸
抗感染治療,去除病菌,清除內毒素血症是最重要的措施,也可考慮在抗感染的基礎上慎用糖類皮質激素。另外,熊去氧膽酸、S-腺苷硫氨酸亦可使用。
2.藥物所致淤積性黃疸
首先是立即停藥,黃疸一般在停藥後數周內清退,但有少數慢性病例需數月或一年以上黃疸才能消退,無需特殊治療。
3.酒精所致淤積性黃疸
需戒酒和一般護肝治療。
4.良性複發性肝內膽汁淤積
治療一般可用抗組胺類藥物,也可使用膽汁酸結合樹脂和消膽胺,糖類皮質激素、苯巴比妥療效均難以肯定。
5.自身免疫性膽管疾病所致的淤膽
自身免疫性膽管疾病主要包括原發性膽汁性肝硬化(PBC),自身免疫性膽管病(AIC)和原發性硬化性膽管炎(PSC)等3種疾病,治療上應分別處理。
(1)PBC和AIC  一般控制瘙癢和脂肪腹瀉,淤膽者補充維生素A、維生素D、維生素K及鈣劑,主要使用糖類皮質素效果較好,有減輕瘙癢、降黃、降酶(ALT、AKP)作用。
(2)PSC的治療  糖類皮質素和青黴素胺效果不明顯,必要時可考慮外科手術、人工支架肝移植。
6.妊娠所致膽汁淤積
國內較多使用茵梔黃、強力寧、甘利欣,但療效不大理想。