結腸息肉和息肉病

結腸息肉和息肉病概述

突出於結腸腸腔的贅生物稱為結腸息肉。它包括腫瘤性或非腫瘤性的各類型病變。

結腸息肉和息肉病病因

1.飲食性因素
長期進食高脂肪、高蛋白、低纖維性飲食者結直腸息肉的發生率明顯增高,多進食新鮮水果蔬菜以及維生素C者息肉的發生率減少。
2.膽汁代謝紊亂
十二指腸潰瘍行胃空腸吻合以及膽囊切除術後患者,膽汁的流向和排出時間發生改變,大腸內膽汁酸的含量增加。實驗顯示膽汁酸以及膽汁酸的代謝產物脫氧膽酸和石膽酸均有誘髮結直腸黏膜產生腺瘤性息肉或癌變的作用。
3.遺傳因素
在結直腸癌患者中,部分患者具有家族患癌病史。同樣,家族成員中有人患有腺瘤性息肉時,其他成員發生結直腸息肉的可能性明顯升高,尤其是家族性息肉病具有明顯的家族遺傳性。另外,曾經患過其他部位癌腫,如消化道癌、乳腺癌子宮癌以及膀胱癌的患者結直腸息肉的發生率也明顯升高。
4.腸道炎性疾病
結腸黏膜的慢性炎症病變是導致炎症性息肉發生的主要原因,最多見於慢性潰瘍性結腸炎克羅恩病以及阿米巴痢疾、腸道血吸蟲和腸結核等,也見於結腸手術後吻合口部位。
5.基因異常
家族性息肉的發生可能與第5對染色體長臂內一種被稱為APC的等位抑癌基因的功能喪失和缺如有關。正常情況下,該等位基因需要同時發揮作用以抑制腫瘤的生長,當該基因出現缺如或發生突變時,對腫瘤的抑製作用消失,從而發生結直腸腺瘤性息肉病和癌變。

結腸息肉和息肉病臨床表現

約半數以上息肉並無臨床癥狀,常因普查或屍檢而發現,或者當發生併發症時才被髮現,歸納其癥狀如下:
1.腸道刺激癥狀
腹瀉或排便次數增多,嚴重者可出現水電解質失衡,如有感染可見黏液血便。
2.便血
可為不同程度便血,如:直腸下段息肉出血可見大便附血跡、高位息肉出血常為大便內混有血液或血塊、出血量多者可直接便鮮血或血塊,亦有大便後滴血等。
3.腸套疊或伴腸梗阻
系息肉本身所致,甚至可見息肉脫出肛門口,常在兒童見到,可自己脫落或回縮。
4.體徵
腹部檢查可觸及包塊伴壓痛,大多屬套疊腸襻,腸鳴音亢進等,亦可能無明顯腹部體徵。黑斑息肉病者可見口腔黏膜、口唇、口周、肛周及雙手指掌足底有斑點色素沉著。

結腸息肉和息肉病檢查

1.組織病理學檢查
息肉活檢或切除標本的病理診斷結果,對確定進一步治療方案至關重要。臨床醫生必須註意下列幾點:①取材  同一腺瘤不同部位的絨毛成分分佈不一,不同部位的異形增生程度不一。癌變可能是中心性和局竈性,故取材於不同部位的活檢標本其病理診斷可能不一,應多處或多次取材,最好將息肉全部切除送檢。②標本的標記和定位  應及時正確固定標本並作好標記,使病理醫生能辨認標本的頭部、基部和切緣。腺瘤伴上皮異形增生或癌變時,可因病理醫生經驗差異而作出不同的診斷。
2.糞便隱血試驗(FOBT)
其總的息肉檢出率較低。使用反向間接血凝法糞便潛血試驗(RPHA-FOBT)及計算機危險度評價,聯合對人群結直腸癌進行篩檢,發現RPHA法敏感性及特異性均較高。該法對結直腸息肉有一定檢出率。
3.腫瘤標記物檢測
例如應用單克隆抗體免疫組化技術測定腫瘤組織中MC3、CA19-9、CEA、CA50等腫瘤相關抗原;利用流式細胞儀或顯微分光光度儀測定腫瘤組織DNA含量或分析DNA倍體水平等。這些指標的異常被認為與癌發生有關,有的指標出現在形態學改變之前。可用於早期癌變、癌進展和早期複發的監測。但目前對腺瘤檢測仍主要在研究階段,臨床廣泛應用的前景有待觀察。
4.直腸指檢 
是檢查距肛7~8cm以內下腸最簡便可靠的方法。觸及硬結是息肉惡變的可靠指標,但如息肉部位較高則直腸指診常不能觸及。
5.乙狀結腸鏡檢查
是檢查低位結直腸息肉的最主要方法,與鋇劑灌腸法使用常可取長補短。
6.鋇劑灌腸造影
不易檢出較小息肉,對低位尤其直腸下段息肉不易顯示。雙重對比氣鋇造影可提高對息肉檢出率,且可減少因腸腔內氣泡引起的誤診。乙狀結腸鏡發現息肉>0.5cm的患者,需進一步行鋇灌腸和纖維結腸鏡檢查近端結腸,往往可發現同時伴有的結腸病變,單對比鋇灌腸對近端腸息肉的敏感性,較雙重對比為低。故凡乙狀結腸鏡發現腺瘤的患者應進一步檢查,首先選用纖維結腸鏡,如無法查完全結腸,則再選用雙重對比鋇劑灌腸檢查。
7.纖維結腸鏡檢查
是當前診斷結直腸息肉最確切可靠的方法。操作技術熟練者90%以上可達回盲部,能對息肉是否癌變作出一定估計。經內鏡塗抹染料可發現管狀腺瘤和絨毛狀腺瘤。對乙狀結腸鏡檢查發現的任何息肉患者,或息肉切除術後複發患者中應作全結腸鏡檢,以便及時發現同時性癌或同時性息肉。約半數的息肉和癌被氣鋇灌腸漏診,因之應對結直腸癌術前行纖維結腸鏡檢查全結腸,以促使發現同時性腫瘤,減少早期異時癌和腺瘤癌變的發生率。
8.結腸超聲
是將結腸內逆行灌液後用超聲對結直腸連續經腹超聲的一種方法。該法敏感、經濟、可靠、無副作用。報告可詳細檢查結直腸各段,檢出大多數息肉及癌,無假陽性。

結腸息肉和息肉病診斷

雖然腺瘤可發生出血或少量出血,但常常可無癥狀,定期大便隱血試驗(FOB)可以發現陽性,對此類患者作進一步纖維結腸鏡或X線、氣鋇造影,能達到隱血階段腺瘤的診斷。然而並非腺瘤均會發生或少量隱血,1/3~1/2腺瘤並無出血。結合高危因素的序貫篩檢及其優化方案是可以彌補以FOB篩查之不足。
1.高危人群診斷
高危人群並非具有臨床癥狀,無癥狀階段可應用序貫篩查方案,以FOB結合高危因素AD值作初篩。對此方案經回代驗證建立方案,更簡單易行,具體為:40歲以上,①大便潛血免疫法(RPHA-FOB)陽性;②Ⅰ級親屬結直腸癌史;③本人有癌症史和息肉、腺瘤史;④本項中的6種癥狀有2項或2項以上陽性者作為數項陽性,包括:黏液血便、慢性便秘史、慢性腹瀉、闌尾疾患史、明顯的精神創傷史及膽囊疾患史。4項中任一項陽性即作為高危人群行纖維腸鏡檢查。
2.診斷步驟
從篩檢出高危人群中進一步確診,可以應用氣鋇雙重造影及纖維結腸鏡取組織病理確診。在內鏡檢查時,發現瘤體小於1cm者則摘除,做病理檢查;如>1cm者1次摘除困難,則行吸取組織活檢做病理診斷。
3.切除後隨訪
在小的(<1cm)管狀腺瘤伴輕度或中度不典型增生者,其隨後發生結直腸癌的幾率不比一般人群高,因此對該類患者定期腸鏡檢查,可設計較長時間的隨訪間期。
纖維內鏡檢查顯然較氣鋇X線檢查更易確診,不僅可作診斷並可獲治療,但取後確診仍確定於病理檢查。

結腸息肉和息肉病治療

由於息肉的性質難從肉眼判斷,故一般發現後應手術摘除或切取作病理學診斷,由於所在部位息肉或腺瘤大小、個數、有蒂或無蒂及息肉性質不同而選擇不同治療方案。
1.手術方法
(1)圈套凝切法  先吸凈周圍附著息肉的黏液和糞水,抽出並註入空氣以置換腸道內可能含有的氫氣、烷等,以防電灼時發生爆炸,近息肉張開圈套絲,避免套圈過於貼近腸壁,損傷腸壁致死穿孔,套入後抽緊套絲,根據蒂的粗細選擇不同的電流功率,切割勿過快,切割慢止血完善。
(2)活檢鉗凝切法  對0.5cm的廣基病竈,用活檢鉗全部咬住,上提使基底呈幕狀的狹細假蒂,隨後通電流凝固數秒鐘,局部呈灰白色即可將活檢鉗咬緊拉下組織送病理檢查。
(3)電凝器灼除法  多為0.5cm以下病竈,多屬良性,對鉗切不能切除者,可以電凝止血器接觸後以凝固電流燒灼切除。但勿過深以免穿孔或遲發性穿孔,後者可發生於術後2~7天。
(4)手術治療  息肉及息肉病的手術治療一般包括:局部切除、腸壁切除、腸段切除、次全結腸或全結腸直腸切除。視息肉的多少、有無蒂及所在的部位而定:①有蒂單個作內腔鏡下圈套、電灼(凝)或結扎摘除。對體積較大者,不易行圈套切除或切開摘除,亦可選擇腸壁、腸段切除。②無蒂或廣蒂者,位於腹腔反折以下者作局部切除,反折以上者切開腸壁包括基底部腸壁一併切除或腸段切除。③腺瘤病,包括家族性、非家族性,Gardner與Turcot病均有眾多的腸瘤,易癌變且發生年齡早,如家族性腺瘤病一般50歲以前均全部癌變,故主張診斷為此病者全結腸直腸切除、迴腸造瘺,但給較年輕患者帶來終身的生活不便,故有人主張作全結腸切除迴腸直腸吻合。術後要嚴密隨訪。直腸部分切除外加殘留直腸的黏膜剝離,保留下段直腸肌管,迴腸與直腸下段直接吻合。總之保留肛門功能,雖給手術增加一些難度,但能避免終生性迴腸造瘺是可以的,也易於被患者所接受。
2.手術選擇
(1)內鏡下切除有蒂息肉及無蒂息肉  有蒂息肉於結腸鏡檢時一併圈套摘除,無蒂息肉小的可電灼摘除,大的可黏膜下註生理鹽水。圈套電灼摘除後常見併發症為術後出血。
(2)手術切除  >2cm的絨毛狀廣基腺瘤不宜經結腸鏡分塊切除,宜採用手術切除。位於腹膜反折以上不能經內鏡切下者,應直接按結直腸癌手術處理,因此類患者有1/3以上伴浸潤性癌變;能經內鏡切除者,切除後須仔細進行病理檢查,發現浸潤癌時宜再行根治術。位於腹膜反折以下者可經肛或經骶行局部切除。
(3)腺瘤癌變的處理原則  ①癌變局限於黏膜層的原位癌  採用局部切除即可,但需病理證實。②惡性息肉  為腺瘤伴癌浸潤,侵及黏膜及黏膜下,結腸鏡下切除易殘留及淋巴結轉移,因此主張證實為惡性者應再手術。小的扁平者可先行息肉切除,在內鏡檢查時如疑為惡性,需手術切除。惡性瘤摘除後3~6個月隨訪,有複發則再手術切除腸段。③浸潤癌  癌變穿透黏膜下層時,處理意見不一。手術方式的選擇主要取決於癌轉移及複發的危險度。