穩定型心絞痛

穩定型心絞痛概述

穩定型心絞痛是由於勞力引起心肌缺血,導致胸部及附近部位的不適,可伴心功能障礙,但沒有心肌壞死。其特點為前胸陣發性的壓榨性窒息樣感覺,主要位於胸骨後,可放射至心前區和左上肢尺側面,也可放射至右臂和兩臂的外側面或頸與下頜部,持續數分鐘,往往經休息或舌下含服硝酸甘油後迅速消失。心絞痛是由於心肌需氧和供氧之間暫時失去平衡而發生心肌缺血的臨床癥狀。它的產生是在一定條件下冠狀動脈所供應的血液和氧不能滿足心肌需要的結果。本病多見於男性,多數患者在40歲以上。

穩定型心絞痛病因

本病多為冠狀動脈粥樣硬化引起,還可由主動脈瓣狹窄或關閉不全、梅毒性主動脈炎、肥厚型心肌病、先天性冠狀動脈畸形、風濕性冠狀動脈炎、心肌橋等引起。勞力、情緒激動、飽餐、受寒、陰雨天氣、急性循環衰竭等為常見誘因。

穩定型心絞痛臨床表現

心絞痛以發作性胸痛為主要臨床表現,疼痛的特點為:
1.部位
主要在胸骨體上段或中段之後,可波及心前區,有手掌大小範圍,甚至橫貫前胸,界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指,或至頸、咽或下頜部。
2.性質
胸痛常為壓迫、發悶或緊縮性,也可有燒灼感,但不尖銳,不像針刺或刀扎樣痛,偶伴瀕死的恐懼感。發作時,患者往往不自覺地停止原來的活動,直至癥狀緩解。
3.誘因
發作常由體力勞動或情緒激動(如憤怒、焦急、過度興奮等)所激發,飽食、寒冷、吸煙、心動過速休克等也可誘發。疼痛發生於勞力或激動的當時,而不是在一天勞累之後。典型的心絞痛常在相似的條件下發生。但有時同樣的勞力只有在早晨而不是在下午引起心絞痛,提示與晨間痛閾較低有關。
4.持續時間
疼痛出現後常逐步加重,然後在3~5分鐘內逐漸消失,一般在停止原來誘發癥狀的活動後即緩解。舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內使之緩解。可數天或數星期發作一次,也可一日內發作多次。

穩定型心絞痛檢查

1.心電圖
心電圖(ECG)是發現心肌缺血、診斷心絞痛最常見的檢查方法。
(1)靜息心電圖檢查  穩定型心絞痛患者靜息心電圖一半是正常的,所以靜息心電圖正常並不能除外嚴重的冠心病。
(2)心絞痛發作時心電圖檢查  大部分病例心絞痛發作時出現明顯的並有相當特征的心電圖改變,可出現暫時性心肌缺血引起的ST段移位。心內膜下心肌容易缺血,故常見ST段壓低0.1mV以上,發作緩解後恢復。有時出現T波倒置。靜息心電圖ST段壓低(水平型或下斜型)或T波倒置的患者,發作時可變為無壓低或直立的所謂“假性正常化”,也支持心肌缺血的診斷。T波改變雖然對反映心肌缺血的特異性不如ST段,但如與平時心電圖比較有明顯差別,也有助於診斷。
(3)心電圖負荷試驗  負荷心電圖是對懷疑有冠心病的患者給心臟增加負荷(運動或藥物)而激發心肌缺血的心電圖檢查。
(4)心電圖連續監測(動態心電圖)  連續記錄24小時或以上的心電圖,可從中發現心電圖ST-T改變和各種心律失常,出現時間可與患者的活動和癥狀相對照。心電圖中顯示缺血性ST-T改變而當時並無心絞痛稱為無痛性心肌缺血。
2.超聲心動圖
超聲心動圖可以觀察心室腔的大小、心室壁的厚度以及心肌收縮狀態,另外,還可以觀察到陳舊性心肌梗死時梗死區域的運動消失及室壁瘤形成。穩定型心絞痛患者的靜息超聲心動圖大部分無異常表現,與負荷心電圖一樣,負荷超聲心動圖可以幫助識別心肌缺血的範圍和程度。
3.放射性核素檢查
(1)201Tl-靜息和負荷心肌灌註顯像  201Tl(鉈)隨冠狀動脈血流很快被正常心肌所攝取。靜息時鉈顯像所示灌註缺損主要見於心肌梗死後瘢痕部位,冠狀動脈供血不足導致的灌註缺損僅見於運動負荷後。不能運動的患者可作雙嘧達莫(潘生丁)試驗,靜脈註射雙嘧達莫使正常或較正常的冠狀動脈擴張,引起“冠狀動脈竊血”,產生狹窄血管供應的局部心肌缺血,可取得與運動試驗相似的效果。可用腺苷或多巴酚丁胺作藥物負荷試驗。近年用99mTc-MIBI作心肌顯像取得良好效果,並已推廣。
(2)放射性核素心腔造影  靜脈內註射焦磷酸亞錫被細胞吸附後,再註射99mTc即可使紅細胞被標記上放射性核素,得到心腔內血池顯影。可測定左心室射血分數及顯示室壁局部運動障礙。
4.左心導管檢查
主要包括冠狀動脈造影術和左心室造影術,是有創性檢查方法,前者目前仍然是診斷冠心病最準確的方法。

穩定型心絞痛診斷

根據典型的發作特點和體徵,休息或含用硝酸甘油後緩解,結合年齡和存在的其他冠心病危險因素,除外其他疾病所致的心絞痛,即可建立診斷。

穩定型心絞痛鑒別診斷

穩定型心絞痛需與以下疾病相鑒別:
1.心源性胸痛
主動脈夾層心包炎心肌病、重度主動脈瓣狹窄、心臟神經症、心肌梗死。
2.肺部疾病
胸膜炎肺栓塞肺炎縱隔腫瘤氣胸
3.消化道疾病
反流性食管炎、食管痙攣、食管失弛緩綜合徵、食管裂孔疝消化性潰瘍胰腺炎膽囊炎膽囊結石
4.神經肌肉疾病
肋間神經痛、肋骨肋軟骨病、帶狀皰疹
5.精神性疾病
焦慮性疾病、情感性疾病、軀體性精神病、思維型精神病。

穩定型心絞痛治療

治療有兩個主要目的,一是預防心肌梗死和猝死,改善預後;二是減輕癥狀和缺血發作,提高生活質量。
1.一般治療
發作時立刻休息,一般患者在停止活動後癥狀即可消除。平時應儘量避免各種確知的誘發因素,如過度的體力活動、情緒激動、飽餐等,冬天註意保暖。調節飲食,特別是一次進食不宜過飽,避免油膩飲食,禁絕煙酒。調整日常生活與工作量;減輕精神負擔;保持適當的體力活動,以不致發生疼痛癥狀為度;治療高血壓糖尿病貧血甲狀腺功能亢進症等相關疾病。
2.藥物治療
藥物治療首先考慮預防心肌梗死和死亡,其次是緩解癥狀、減輕缺血及改善生活質量。
(1)抗心絞痛和抗缺血治療
1)硝酸酯類藥物  ①硝酸甘油。②硝酸異山梨酯。③5-單硝酸異山梨酯
2)β腎上腺素受體阻滯劑  本藥經常與硝酸酯製劑聯合應用,比單獨應用效果好。但要註意:①本藥與硝酸酯製劑有協同作用,因而劑量應偏小,開始劑量尤其要註意減少,以免引起直立性低血壓副作用;②停用本藥時應逐步減量,如突然停用有誘發心肌梗死的可能;③支氣管哮喘以及心動過緩高度房室傳導阻滯者不用為宜;④我國多數患者對本藥比較敏感,可能難以耐受大劑量。
3)鈣離子拮抗劑  本類藥物抑制鈣離子進入心肌內,也抑制心肌細胞興奮-收縮藕聯中鈣離子的作用。因而抑制心肌收縮,減少心肌氧耗;擴張冠狀動脈,解除冠狀動脈痙攣,改善心內膜下心肌的供血;擴張周圍血管,降低動脈壓,減輕心臟負荷;還降低血粘度,抗血小板聚集,改善心肌的微循環。常用製劑包括:①二氫吡啶類。②維拉帕米。③地爾硫卓。
(2)預防心肌梗死和死亡的藥物治療
1)抗血小板治療  ①阿司匹林。②二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑。③其他的抗血小板製劑。
2)降脂藥物
3)血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)
3.經皮冠狀動脈介入治療
經皮冠狀動脈介入治療(PCI)指一組經皮介入技術,包括經皮球囊冠狀動脈成形術(PTCA)、冠狀動脈支架植入術和粥樣斑塊消蝕技術。
4.冠狀動脈旁路手術
冠狀動脈旁路手術(CABG)是使用患者自身的大隱靜脈或游離內乳動脈或橈動脈作為旁路移植材料,一端吻合在主動脈,另一端吻合在有病變的冠狀動脈段的遠端;引主動脈的血流以改善該冠狀動脈所供血心肌的血流供應。術前進行選擇性冠狀動脈造影,瞭解冠狀動脈病變的程度和範圍,以供製定手術計劃(包括決定移植血管的根數)的參考。本手術目前在冠心病發病率高的國家中已成為最普通的擇期性心臟外科手術,對緩解心絞痛有較好效果。最近的微創冠狀動脈旁路手術,採用心臟不停跳的方式進行,併發症少,患者恢復快。
手術適應證:①冠狀動脈多支血管病變,尤其是合併糖尿病的患者;②冠狀動脈左主幹病變;③不適合於行介入治療的患者;④心肌梗死後合併室壁瘤,需要進行室壁瘤切除的患者;⑤閉塞段的遠段管腔通暢,血管供應區有存活心肌。
5.運動鍛煉療法
謹慎安排進度適宜的運動鍛煉有助於促進側支循環的發展,提高體力活動的耐受量而改善癥狀。

穩定型心絞痛預後

心絞痛患者大多數能生存很多年,但有發生急性心肌梗死或猝死的危險,有室性心律失常或傳導阻滯者預後較差,但決定預後的主要因素為冠狀動脈病變範圍和心功能。