蕈樣肉芽腫

蕈樣肉芽腫概述

本病又名蕈樣黴菌病,是起源於記憶性輔助T細胞的低度惡性的皮膚T細胞淋巴瘤,約占所有皮膚T細胞淋巴瘤的50%。病程呈慢性漸進性,初期為多種形態的紅斑和浸潤性損害,以後發展成腫瘤,晚期可累及淋巴結和內臟。

蕈樣肉芽腫病因

本病的病因和發病機制還不十分清楚,研究提示遺傳、環境和免疫因素參與了本病的發生。
遺傳異常導致淋巴細胞出現克隆增殖、惡性轉化,最後形成淋巴瘤。持續的抗原刺激與多種惡性淋巴瘤的發生密切相關。大多數MF病例的腫瘤起源於記憶性輔助T細胞,MF細胞通過與真皮血管內皮細胞相互作用,歸巢至皮膚。

蕈樣肉芽腫臨床表現

典型的蕈樣肉芽腫的病程呈慢性進行性過程,自紅斑期,進入斑塊期,最終發展至腫瘤期達數年到數十年。
1.紅斑期
又名蕈樣前期。皮損分為非萎縮性斑片和萎縮性斑片兩種類型。前者表現為扁平、淡紅色、鱗屑性斑片,此型進展較快,可數月或數年內進入斑塊期,甚至出現內臟病變。後者表現為表皮萎縮、光亮或出現皺紋,伴有毛細血管擴張,色素沉著或減退。此型可長期存在無變化。皮損多發生於軀幹。
瘙癢常為早期或惟一的自覺癥狀,這種瘙癢常難以忍受,常規治療難以緩解,並可長期持續存在。
2.斑塊期
又名浸潤期,常由紅斑期進展而來。此期浸潤不斷增加,往往呈暗紅色厚墊狀、環狀或不規則狀隆起斑塊,錶面緊張、光亮、高低不平,甚至呈狀或錶面反覆滲出結呈礪殼狀。浸潤斑塊可反覆全身,也可局限於某些原發皮損部位。皮損顏色呈淡紅、黃紅色、磚紅的、暗紅色至紫紅色不等。斑塊有的可自行消退而不留痕跡,亦可融合為大的斑塊邊緣呈環狀弓形或匍行性。值得註意的是,不同斑塊、甚至同一斑塊的不同部位,浸潤程度往往不一致。有時在紅斑基礎上出現不規則的浸潤或散在小結節狀的浸潤,這些特殊表現對診斷有意義。
3.腫瘤期
在浸潤斑塊的基礎上逐漸出現腫瘤。常常在陳舊浸潤斑塊的邊緣或中央發生。腫瘤向錶面突起,甚至如蕈樣,時有破潰,也可以如半球狀,基底浸潤較寬。腫瘤迅速增大,數目增多。顏色為灰白、黃紅、棕紅色。腫瘤多見於面部、背部和四肢近端。完整的腫瘤一般無痛感。破潰者有劇痛。腫瘤破潰後留有萎縮性瘢痕,色素改變。
此外可見毛髮稀少,甲營養不良掌跖角化有時全身性色素增深。偶亦見毛囊黏蛋白病,色素減退損害。
可見淋巴結腫大,此時往往內臟器官也有病變。幾乎所有內臟器官均可受累。晚期病人可有貧血

蕈樣肉芽腫檢查

1.血象 
早期血紅蛋白正常,晚期可有輕度貧血。偶或為溶血性貧血。有些病例白細胞增加。嗜酸粒細胞和單核細胞增加,淋巴細胞減少,這在泛發性斑塊和腫瘤期患者中尤為常見。提示預後較差。
2.骨髓象 
一般正常,偶見漿細胞增加。
3.外周血 
電解質正常。尿酸可增加。晚期血清白蛋白減少,α1球蛋白和α2球蛋白增加。循環輔助T細胞減少,對PHA刺激的反應性降低,無效細胞增加,單核細胞趨向性降低,單核細胞抑制因子減少,血清IgG和IgE增加。
4.紅細胞沉降率 
80.5%有不同程度的增快(15~30 mm/h)。
5. 免疫測定 
(1)細胞免疫反應(包括結核菌素試驗、DNCB試驗、鏈素反應以及淋巴細胞轉換率測定):呈陰性或低於正常。
(2)熒光檢查:示血管壁中有IgG、IgA、IgM和IgD沉積。
6.其他 
如肝臟累及時,血清鹼性磷酸酶值增加,其他肝功能測定也異常。肺臟受累時,X線攝片示腫瘤樣陰影,但無特征性。
7.組織病理
(1) 紅斑期:早期診斷困難,常僅在真皮上部見非特異性炎症浸潤。
(2) 斑塊期:在大多數病例中,本期組織學有診斷價值。
(3) 腫瘤期:可見兩種組織學表現。有些患者為類似斑塊的多形性浸潤,但大多數病例中浸潤伸展到皮下脂肪層,表皮可呈典型的親表皮性或不受侵,甚至在真皮上層出現無浸潤帶。
8. 免疫組織化學 
對診斷MF價值有限。
9.其他特征性免疫表現型
為CD-,CD2 ,CD3 ,CD5 ,CD45Ro ,CD8-,CD3-。罕見病例亦有報告表達CD3 ,CD4-,CD8 成熟T細胞表現型者。此外腫瘤期喪失T細胞抗原。

蕈樣肉芽腫診斷

本病的診斷主要根據臨床特點和組織學指徵,早期的診斷一般需要做病理檢查。臨床上懷疑本病時,及時活檢,往往需要多次、連續的切片才能找到特異性的病變。
目前,下列指徵可供參考。首先,臨床上,皮損多形,這些皮損很難用一種皮膚病來解釋和概括。皮損難以忍受的瘙癢,而且用常規治療很難控制。雖然皮損可以消退,但總的皮損不斷增多,浸潤不斷加重。其次,病理上,有親表皮現象,Pautrier膿腫,斑塊期開始,真皮內出現不同數量的MF細胞,浸潤形態呈T細胞模式。

蕈樣肉芽腫治療

治療的目的包括清除皮損,以提高生活質量,延長無病生存率和帶病生存率。早期可採用僅對症處理的“期待療法”,或皮膚靶向治療。一般僅晚期患者考慮化療。皮膚靶向治療包括外用糖皮質激素氮芥、卡莫斯汀、貝扎羅汀凝膠、PUVA、UVB、全身皮膚電子束照射、淺層X線照射治療。系統治療包括化學治療、生物反應調節劑等的治療。
1.化學治療
本病對化學治療相當抵抗,緩解期短。單藥物化療用於治療中晚期MF患者,常用的藥物有氨喋呤、吉西他濱苯丁酸氮芥、脂質體多柔比星等,最常用的是氨甲喋呤。
2.生物調節治療
包括干擾素、維A酸類藥物、RXR選擇性維A酸、蒂尼白介素等。
3.其他療法
免疫調節劑、體外光化學療法等。