慢性盆腔疼痛

慢性盆腔疼痛概述

慢性盆腔疼痛(CPP)指非周期性、持續達6個月以上(也有認為達3個月以上)、對非阿片類藥物治療無效的盆腔疼痛。慢性盆腔疼痛是婦女最常見的癥狀之一。盆腔痛有急性和慢性之分。慢性盆腔疼痛的特點是病因複雜,有時即使做了腹腔鏡檢查或開腹探查也找不到明顯原因,疼痛程度與病變程度不一定成正比。

慢性盆腔疼痛病因

慢性盆腔炎子宮內膜異位症子宮腺肌病、盆腔粘連等器質性病變可引起疼痛,但也有許多病人僅有輕微的病理變化或無器質性改變。粘連及子宮內膜異位症所導致的盆腔臟器扭曲並不一定會引起疼痛,即使引起疼痛,其部位及程度不一定與病變的部位及嚴重程度有相關性。可與創傷性性經歷有關,與婚姻不幸及性功能障礙有關。

慢性盆腔疼痛臨床表現

慢性盆腔疼痛包括腹腔鏡檢查容易發現的婦科疾病,如子宮內膜異位症、盆腔炎性疾病、盆腔粘連和盆腔靜脈淤血綜合徵等,也包括一些隱匿性的軀體疾病(通常是婦科以外疾病),如腸激惹綜合徵,還包括非軀體性(精神源性)疾病。
1.癥狀、體徵
(1)下腹部疼痛或後背部疼痛  可以是整個下腹部,也可以是雙側或單側髂窩處,或是無明顯定位,常伴有陰道不適,為持續性或間斷性鈍痛或隱痛;患者說不清疼痛加重和緩解與何種因素有關。
(2)抑鬱  疼痛由性交引起或加重,但不影響性生活。患者抑鬱症狀顯著,如無食欲、疲倦、失眠、性欲喪失或對任何事物不感興趣,或易衝動、自我控制能力差。
(3)異常疾病行為  有一種軀體偏見,深信自己患有疾病,醫生盡全力進行治療,但仍有疼痛。
2.體格檢查
(1)在指導患者放鬆腹部、大腿和陰道口肌肉以減輕檢查時不適的同時,可瞭解患者控制肌肉緊張的程度。肛診觸及肛提肌和梨狀肌引起疼痛,提示有盆底肌緊張痛,不適的感覺通常表現為盆腔受壓感和向骶部的放射痛接近肛提肌的附著點。
應註意附件區有無增厚,活動度如何,有無盆底鬆弛、尾骨壓痛以及可能造成性交痛的病竈等。輕柔的觸診可能檢查到與陰道口前庭炎或陰道較高部位觸發點相符合的敏感區域。以指尖輕柔地觸診腹壁可以發現肌肉組織中的觸痛點。
(2)盆腔檢查:無陽性發現,但盆腔過度敏感,即使輕微觸診亦感劇烈疼痛。

慢性盆腔疼痛檢查

包括陰道分泌物檢查、激素水平檢測、腫瘤標記物檢查、組織病理學檢查、影像學檢查、內鏡檢查和腹腔鏡檢查。
1.影像學檢查
超聲波:作為婦科最常用的無創性影像學檢測手段,超聲波可發現盆腔的異常解剖,區分包塊的性質(囊性或實性),還可通過彩色多普勒辨別血管特征。無論經腹部或陰道超聲,可初步排除盆腔器質性病變,有利於解除患者的思想疑慮。對腹壁緊張,不能配合或不接受盆腔檢查的患者,則具有重要的診斷意義。
2.內鏡檢查
(1)膀胱鏡  當考慮癥狀來源於下泌尿道,在排除感染的情況下,行膀胱鏡檢查是必要的。
(2)結腸鏡。
3.腹腔鏡
腹腔鏡作為微創的直視診斷工具,被婦科學家視為用於評估CPP不可缺少的重要手段。

慢性盆腔疼痛診斷

常規體檢和神經系統檢查無異常發現,但多數患者直腸指診可發現肛門括約肌較緊及前列腺可有壓痛、前列腺周圍組織緊張,膀胱鏡檢查可見輕、中度膀胱頸梗阻及不同程度膀胱小梁形成。
1.前列腺液(EPS)的顯微鏡檢查和培養仍然是診斷的金指標。
2.Meats—Stamey四杯試驗是鑒別慢性細菌性前列腺炎慢性非細菌性前列腺炎、炎症性與非炎症性前列腺炎最可靠的方法。
3.影像尿流動力學研究表明,非細菌性前列腺炎(NBP)和前列腺痛患者多數表現為膀胱頸及前列腺尿道即內括約肌的“僵直”性功能失調,從而使尿流率下降,並使膀胱頸及接近尿道外括約肌處的前列腺部尿道不能完全鬆弛,最大尿道閉合壓在靜止期也出現異常增高。在排尿時,尿道外括約肌的電沉默(正常鬆弛)是這類患者的典型表現,膀胱無抑制性收縮也不正常。

慢性盆腔疼痛治療

1.用藥原則
單一用藥往往難以取得理想效果,多採用聯合用藥。應特別註意藥物的相互作用,經常檢查藥物的反應,儘量減少藥物的種類和劑量,以減少副反應和費用。
2.常用的藥物
(1)止痛藥  包括非甾體抗炎藥(NSAIDs),NSAIDs和作用較溫和的麻醉劑的複合劑以及純麻醉劑。
(2)抗抑鬱藥  抗抑鬱藥不僅可對抗抑鬱情緒,還有機制未明的鎮痛作用。抗抑鬱藥用於慢性疼痛的療效並不十分可靠,但由於可作為麻醉藥的替代品且不易被濫用、依賴性低的優點而被廣泛應用。
(3)器官特異性藥物  治療CPP的過程中,可針對胃腸癥狀,膀胱刺激癥狀和骨骼肌肉痛等。
(4)其他藥物  如醋酸甲羥孕酮(安宮黃體酮)可通過抑制卵巢功能減少盆腔充血,以緩解相關疼痛。GnRH-a已被建議用於鑒別婦科原因和非婦科原因的疼痛。
3.腹腔鏡治療
慢性盆腔痛的腹腔鏡手術治療應根據其具體情況來定。
4.心理治療
對沒有明顯器質性病變,但有心理障礙的患者應進行心理治療。可從簡單的方法開始,如從教育和消除疑慮入手,逐步進行特殊的心理治療技術,如放鬆療法、認知療法、支持療法等。
5.其他療法
包括理療、按摩等療法。