感染性心內膜炎

感染性心內膜炎概述

感染性心內膜炎(IE)是指由細菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次體衣原體螺旋體等)直接感染而產生心瓣膜或心室壁內膜的炎症,有別於由於風濕熱、類風濕、系統性紅斑狼瘡等所致的非感染性心內膜炎。瓣膜為最常受累部位,但感染可發生在室間隔缺損部位、腱索和心壁內膜。而動靜脈瘺、動脈瘺(如動脈導管未閉)或主動脈狹窄處的感染雖屬於動脈內膜炎,但臨床與病理均類似於感染性心內膜炎。

感染性心內膜炎病因

引起心內膜感染的因素有:
1.病原體侵入血流
引起菌血症敗血症或膿毒血症,並侵襲心內膜。
2.心瓣膜異常
有利於病原微生物的寄居繁殖。
3.防禦機制的抑制
腫瘤患者使用細胞毒性藥物和器官移植患者用免疫抑製劑。臨床經過與病原微生物有關,病原微生物包括各種細菌、真菌等。傳統分為急性和亞急性兩類,其臨床經過及病理變化均有所不同。急性感染性心內膜炎是由於被累心內膜常有潰瘍形成,故又稱為潰瘍性心內膜炎。此類心內膜炎起病急劇,多由毒力較強的化膿菌引起,其中大多為金黃色葡萄球菌,其次為化膿鏈球菌。通常病原菌先在機體某局部引起化膿性炎症(如化膿性骨髓炎、癰、產褥熱等),當機體抵抗力降低時(如腫瘤、心臟手術、免疫抑制等)病原菌則侵入血流,引起敗血症並侵犯心內膜。此型心內膜炎多發生在本來正常的心內膜上,多單獨侵犯主動脈瓣,或侵犯二尖瓣。亞急性者主要發生於器質性心臟病,首先為心臟瓣膜病,其次為先天性血管病。

感染性心內膜炎臨床表現

1.疾病分類及表現
根據病程、有無全身中毒癥狀和其他臨床表現常將感染性心內膜炎分為急性和亞急性,但兩者有相當大的重疊性。
(1)急性感染性心內膜炎    多發生於正常的心臟。病原菌通常是高毒力的細菌,如金葡菌或真菌。起病往往突然,伴高熱、寒戰,全身毒血症癥狀明顯,常是全身嚴重感染的一部分,病程多急驟凶險,易掩蓋急性感染性心內膜炎的臨床癥狀。
(2)亞急性感染性心內膜炎    多數起病緩慢,有全身不適、疲倦、低熱及體重減輕等非特異性癥狀。少數以併發症形式起病,如栓塞、不能解釋的卒中、心瓣膜病的進行險加重、頑固性心力衰竭腎小球腎炎和手術後出現心瓣膜雜音等。
(3)病史 部分患者發病前有齲齒、扁桃體炎、靜脈插管、介入治療或心內手術史。
2.常見癥狀特征
(1)感染癥狀    發熱是心內膜炎最常見的癥狀。幾乎所有的患者都有過不同程度的發熱、熱型不規則、熱程較長,個別患者無發熱。此外患者有疲乏、盜汗、食欲減退、體重減輕、關節痛皮膚蒼白等表現,病情進展較慢。
(2)心臟體徵    80%~85%的患者可聞及心臟雜音,可由基礎心臟病和(或)心內膜炎導致瓣膜損害所致。原有的心臟雜音可因心臟瓣膜的贅生物而發生改變,出現粗糙響亮、呈海鷗鳴樣或音樂樣的雜音。原無心臟雜音者可出現音樂樣雜音,約一半患兒由於心瓣膜病變、中毒性心肌炎等導致充血性心力衰竭,出現心音低鈍、奔馬律等。
(3)栓塞癥狀    視栓塞部位的不同而出現不同的臨床表現,一般發生於病程後期,但約1/3的患者為首發癥狀。皮膚栓塞可見散在的小瘀點,指趾屈面可有隆起的紫紅色小結節,略有觸痛,此即Osler結節;內臟栓塞可致脾大腹痛血尿便血,有時脾大很顯著;肺栓塞可有胸痛咳嗽咯血肺部啰音;腦動脈栓塞則有頭痛嘔吐偏癱失語、抽搐甚至昏迷等。病程久者可見杵狀指、趾,但無發紺。
同時具有以上三方面癥狀的典型患者不多,尤其2歲以下嬰兒往往以全身感染癥狀為主,僅少數患兒有栓塞癥狀和(或)心臟雜音。

感染性心內膜炎檢查

1.血液檢查
血常規檢查,為進行性貧血,多為正細胞性貧血與白細胞計數增多、中性粒細胞升高。血沉增快、C反應蛋白陽性。當合併免疫複合物介導的腎小球腎炎、嚴重心衰或缺氧造成紅細胞計數增多症時,血清球蛋白常增多,甚至清蛋白、球蛋白比例倒置。免疫球蛋白升高、γ-球蛋白升高、循環免疫複合物增高及類風濕因子陽性。
2.血培養
血細菌培養陽性是確診感染性心內膜炎的重要依據,凡原因未明的發熱、體溫持續在1周以上,且原有心臟病者,均應積極反覆多次進行血培養,以提高陽性率,若血培養陽性,尚應做藥物敏感試驗。
3.尿液檢查
常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。紅細胞管型和大量蛋白尿提示瀰漫性腎小球腎炎
4.心電圖
由於心肌可以同時存在多種病理改變,因此可能出現致命的室性心律失常房顫提示房室瓣反流。完全房室傳導阻滯、右束支阻滯、左前或左後分支阻滯均有報道,提示心肌化膿竈或炎性反應加重。
5.超聲心動圖
超聲心動圖檢查能夠檢出直徑大於2mm以上的贅生物,因此對診斷感染性心內膜炎很有幫助,此外在治療過程中超聲心動圖還可動態觀察贅生物大小、形態、活動和瓣膜功能狀態,瞭解瓣膜損害程度,對決定是否做換瓣手術具有參考價值。該檢查還可發現原有的心臟病。
6.CT檢查
對懷疑有顱內病變者應及時做CT,瞭解病變的部位範圍。

感染性心內膜炎診斷

根據臨床表現及相關檢查做出診斷。

感染性心內膜炎治療

1.抗生素的應用 
抗生素的應用是治療心內膜炎最重要的措施。選擇抗生素要根據致病菌培養結果或對抗生素的敏感性。療程亦要足夠長,力求治愈,一般為4~6周。對臨床高度懷疑本病,而血培養反覆陰性者,可憑經驗按腸球菌及金黃色葡萄球菌感染,選用大劑量青黴素和氨基糖甙類藥物治療2周,同時作血培養和血清學檢查,除外真菌、支原體、立克次體引起的感染。若無效,改用其他殺菌劑藥物,如萬古霉素頭孢菌素。感染心內膜炎複發時,應再治療,且療程宜適當延長。
2.手術治療
下述情況需考慮手術治療:
(1)瓣膜穿孔、破裂、腱索離斷,發生難治性急性心力衰竭
(2)人工瓣膜置換術後感染,內科治療不能控制。
(3)併發細菌性動脈瘤破裂或四肢大動脈栓塞。
(4)先天性心臟病發生感染性心內膜炎,經系統治療,仍不能控制時,手術應在加強支持療法和抗生素控制下儘早進行。