放射性視網膜病變

放射性視網膜病變概述

放射性視網膜病變臨床變異較大,但發病呈劑量相關的特點。輕微的放射性視網膜病變的早期臨床特點可以見到眼後極部出現分散的小的毛細血管阻塞病竈,病竈周圍的毛細血管不規則擴張,嚴重的放射性視網膜病變常常發生在遠程放療沒有進行很好的眼部保護時,眼底有廣泛的毛細血管閉鎖和視網膜血管異常,可以導致黃斑水腫、滲出和視力下降。

放射性視網膜病變病因

放射治療劑量密切相關,
1.放射量
遠程治療中放射性視網膜病變發生的關鍵在於判斷進入眼內的放射量,在近程治療脈絡膜黑色素瘤視網膜母細胞瘤時,局部視網膜和脈絡膜的放射性改變是普遍發生的,放射性視網膜病變嚴重性仍與放射劑量相關,近距治療眼後段腫瘤,只要進入黃斑區周圍5mm,都將引起黃斑病變導致視力下降,引起黃斑病變的最小劑量目前尚不清楚。
2.危險因素
接受過幾種化療的腫瘤患者更易於發生放射性視網膜病變,此外糖尿病視網膜病變患者的視網膜在接受放射治療後,容易發生大面積缺血和新生血管,伴有全身血管性疾病的患者,如高血壓白血病等也易於出現放射性視網膜病變,放射治療與化療同時進行易於發生視神經病變
3.潛伏期
從接受放射治療到出現視網膜病變的時間變異性較大,很難預測,治療後出現微血管改變的時間可以從1個月~15年不等,多數報告放射性視網膜病變出現在放射治療後6個月~3年,放射性病變越嚴重,潛伏期越短。

放射性視網膜病變臨床表現

輕微的放射性視網膜病變的早期臨床特點可以見到眼後極部出現分散的小的毛細血管阻塞病竈,病竈周圍的毛細血管不規則擴張,熒光血管造影可以確定毛細血管滲漏的範圍,隨著視網膜病變的發展出現微動脈瘤,擴張的側支循環和喪失功能的毛細血管網,逐漸發展為缺血性視網膜病變,也可以合併滲出和視網膜淺層出血,視力改變比較緩慢。
嚴重的放射性視網膜病變常常發生在遠程放療沒有進行很好的眼部保護時,眼底有廣泛的毛細血管閉鎖和視網膜血管異常,可以導致黃斑水腫,滲出和視力下降,急性的缺血性視網膜病變可以發生在使用大劑量的放射後,眼底出現廣泛的視網膜壞死和小動脈閉鎖,棉毛斑,視網膜淺層和深層出血,隨著病程的發展出現視網膜和視盤的新生血管,玻璃體積血,牽拉性視網膜脫離虹膜紅變,甚至眼球萎縮。
使用放射敷貼器引起的放射性損害主要發生在貼敷部的脈絡膜和色素上皮層,出現脈絡膜血管的閉鎖,色素堆積或脫色素區域,偶爾也可以看到脈絡膜新生血管
放射性視神經病變既可以由遠程放療引起,又可以由放射敷貼器引起,常與放射性視網膜病變同時存在,急性期視盤充血,水腫,常合併視盤周圍水腫,硬滲,出血和棉毛斑,熒光血管造影顯示視盤周圍大面積無灌註區,視盤水腫可以持續數周或數月,最終發生視神經萎縮,視力下降是嚴重的。

放射性視網膜病變檢查

1.進行血常規白細胞計數檢查,對全身其他大面積部位的放射治療患者更有提示價值。
2.FFA和ICG可以確定視網膜缺血和脈絡膜缺血性改變,皮質視覺誘發電位(VEP)可以協助判斷放射性視神經病變,出現P-100波潛伏期延長。
3.組織學改變顯示視網膜內層的損傷重於視網膜外層,早期血管內皮細胞喪失,而周細胞群尚存,主要發生在動脈側的微動脈瘤和毛細血管紡錘形擴張,無細胞的和塌陷的毛細血管網以及無灌註區的出現是缺血性視網膜病變的特點,當放射量超過60Gy(6000Rad)時,感光細胞,色素上皮和脈絡膜毛細血管廣泛喪失,內層視網膜和視神經萎縮均可以發生。

放射性視網膜病變診斷

依據接受放射治療的病史和眼底存在缺血性視網膜病變可確診。

放射性視網膜病變鑒別診斷

應與糖尿病視網膜病變、靜脈阻塞、中心凹旁毛細血管擴張症缺血性視盤病變視盤炎等血管性疾病和視神經疾病相鑒別,重要的鑒別點是放射治療史的存在。

放射性視網膜病變併發症

黃斑水腫、視網膜出血及棉絨斑、後期可產生玻璃體積血,牽拉性視網膜脫離,虹膜紅變等。

放射性視網膜病變治療

1.光凝
目前尚無隨機對照研究,對治療過程中出現的黃斑水腫和血管增殖性病變可以考慮光凝治療。缺血性脈絡膜病變出現脈絡膜新生血管可以用光凝或經瞳孔溫熱激光(TTT)。
2.皮質激素
黃斑水腫可以考慮玻璃體腔內註射曲安乃德。
3.玻璃體切除手術
當放射性視網膜病變發生持續不吸收的玻璃體積血,可以進行玻璃體切除手術聯合光凝治療。

放射性視網膜病變預防

註意放射治療過程中的防護。