鼻中隔偏曲

鼻中隔偏曲概述

鼻中隔向一側或兩側彎曲,或鼻中隔一側或兩側局部突起,引起鼻腔、鼻竇生理功能障礙並產生癥狀(如鼻塞鼻出血頭痛等)者,稱為鼻中隔偏曲。好發人群為有鼻外傷史,兒童期患腺樣體肥大,有家族史、鼻息肉腫瘤患者。一般經鼻鏡檢查便可診斷。手術矯正是鼻中隔偏曲惟一治療方法。

鼻中隔偏曲病因

1.鼻外傷
多發生在兒童期,外傷史多遺忘,因組成鼻中隔的各個部分尚在發育階段,故兒童期鼻部癥狀多不明顯。隨著年齡增長,鼻中隔各部分的增長和骨化而出現鼻中隔偏曲。成人鼻外傷也可發生鼻中隔偏曲或鼻中隔軟骨脫位。如鼻中隔軟骨段均發生偏斜並偏向一側則形成歪鼻。鼻外傷常併發鼻中隔軟骨脫位,甚至軟骨骨折,如不及時複位,可遺留鼻中隔偏曲。
2.發育異常
是本病的主要原因之一。鼻中隔在胚胎期由幾塊軟骨組成。在發育生長和骨化過程中,若骨與軟骨發育不均衡或骨與骨之間生長不均衡,則形成畸形或偏曲;在相互接縫處形成骨棘或嵴。常見的原因有腺樣體肥大導致長期張口呼吸,日久發生硬齶高拱,縮短鼻腔頂部與鼻腔底部的距離,使鼻中隔發育受限而發生鼻中隔偏曲;營養不良影響鼻中隔發育和骨化,也可發生鼻中隔偏曲。
3.鼻腔或鼻竇腫瘤
一些生長較為緩慢的鼻腔或鼻竇腫瘤,如骨化纖維瘤、鼻息肉等,其他如鼻竇囊腫等,生長比較大時,可擠壓鼻中隔,導致鼻中隔偏曲變形。
4.遺傳
鼻中隔偏曲的發生與遺傳因素有關[1]。

鼻中隔偏曲臨床表現

1.好發人群
有鼻外傷史,兒童期患腺樣體肥大,有家族史、鼻息肉、腫瘤患者。
2.癥狀
(1)鼻塞  為鼻中隔偏曲最常見的癥狀,多呈持續性鼻塞。“C”形偏曲或嵴突引起同側鼻塞,對側鼻腔長期承擔主要通氣功能,鼻黏膜持續處於充血狀態而出現下鼻代償性肥大,又稱結構性鼻炎,進而出現雙側鼻塞。“S”形偏曲多為雙側鼻塞。鼻中隔偏曲患者如患急性鼻炎,則鼻塞更重,且不容易康復。鼻塞嚴重者還可出現嗅覺減退。
(2)頭痛  如偏曲部位壓迫下鼻甲或中鼻甲,可引起同側反射性頭痛。鼻塞重,頭痛加重。鼻腔滴用血管收縮劑或應用錶面麻醉劑後,則頭痛減輕或消失。
(3)鼻出血  鼻出血部位多見於偏曲的凸面或棘、嵴處,因該處黏膜張力較大、且薄,常直接受氣流及粉塵刺激,黏膜乾燥結,易發生糜爛,加之鼻中隔軟組織血供豐富,故較容易出血,擤鼻、挖鼻或低頭用力常為誘因。如鼻出血發生在50歲以上年齡組,血管彈性差,則難以用凡士林紗條填塞治愈,多需要手術切除、矯正偏曲部位。有時鼻出血也可見於鼻中隔凹面。
(4)鄰近器官受累癥狀  如高位鼻中隔偏曲妨礙鼻竇引流,可誘發化膿性鼻竇炎真菌感染。如影響咽鼓管通氣引流,則可引起耳鳴、耳閉。長期鼻塞、張口呼吸,易發生感冒和上呼吸道感染,並可在睡眠時發生嚴重鼾聲。

鼻中隔偏曲檢查

1.前鼻鏡檢查
顯示鼻中隔彎向一側,兩側鼻腔大小不等。鼻中隔凸面可見利特爾區充血、糜爛,對側下鼻甲代償性肥大。註意鑒別鼻中隔黏膜增厚(探針觸及質軟)和是否同時存在鼻內其他疾病,如腫瘤、異物或繼發病變,如鼻竇炎、鼻息肉等。
2.鼻內鏡檢查
鼻內鏡下檢查使鼻中隔偏曲的檢查和診斷更為準確。鼻腔前部錶面麻醉後,用0°、30°硬性鼻內鏡觀察。然後,在充分收縮鼻黏膜後檢查鼻腔深部。觀察鼻中隔與鼻腔、鼻道和鼻甲的解剖結構關係及對鼻腔、鼻竇通氣引流產生的影響。
3.鼻竇CT掃描
參考水平位和冠狀位CT鼻竇掃描,在瞭解鼻中隔偏曲形態的同時,可清晰觀察鼻中隔與相鄰結構的解剖關係,並瞭解鼻中隔形態異常與鼻竇疾病的相關性。鼻竇CT掃描對鼻中隔偏曲的評估的意義是:鼻中隔與其相鄰結構的解剖關係及臨床癥狀的相關性;鼻中隔偏曲與鼻竇炎的相關性;提示手術矯正的部位和範圍;可能影響鼻內鏡下的手術操作;影響術後鼻腔鼻竇通氣引流及導致術後鼻腔粘連的可能性[3]。

鼻中隔偏曲診斷

對鼻中隔偏曲的診斷,一方面註重是否引起鼻腔、鼻竇功能障礙,註重與其周圍解剖結構的關係;另一方面,註意鼻中隔偏曲(即使較輕度的)是否影響鼻腔或鼻竇手術以及手術後的效果,即能否引起術野狹窄或術後鼻腔、鼻竇的通氣引流障礙和粘連等。
軟骨段偏曲,診斷較為容易。鼻中隔後段或高位偏曲易被忽略,需用1%麻黃素收縮鼻黏膜後,方可窺見、確診。在診斷中應註意鑒別是否為肥厚的鼻中隔黏膜。用探針觸之可出現明顯凹陷者則為黏膜肥厚。
鼻中隔偏曲的診斷較易確立,但應防止掩蓋鼻腔、鼻竇、鼻咽等其他更為重要疾病的診斷。如鼻咽癌、鼻竇真菌病等也有類似鼻中隔偏曲常見的鼻塞、頭痛和鼻出血等癥狀。故在確診鼻中隔偏曲的同時,尤其在施行鼻中隔矯正術以前,尚應排除鼻腔、鼻竇、鼻咽等處更為嚴重的疾病。

鼻中隔偏曲鑒別診斷

一般經鼻鏡檢查便可診斷。但須與鼻中隔結節相鑒別。後者發生於鼻中隔高位近中鼻甲處,系中隔黏膜限局性肥厚形成的突起,以探針觸及,質地柔軟。中隔結節的形成與膿性鼻涕的慢性刺激有關。另一罕見疾病為鼻中隔梅毒瘤,其質地雖亦較硬,但該處黏膜明顯充血。

鼻中隔偏曲治療

手術矯正是惟一治療方法。但若伴有鼻息肉或鼻甲腫大,同時行鼻息肉和鼻甲手術。
1.手術指徵
有如下情形之一者即應予以手術:鼻中隔偏曲引起長期持續性鼻塞者;鼻中隔高位偏曲影響鼻竇引流者;因鼻中隔偏曲而致反覆鼻出血者;因鼻中隔偏曲而引起反射性頭痛者;有鼻中隔明顯偏曲的血管運動性鼻炎(結構性鼻炎)。
下列情形應屬手術禁忌或暫緩手術:鼻內急性感染者;未經治療的鼻竇炎;某些全身性疾病如糖尿病肺結核、嚴重高血壓心功能不全、血液病等;女患者月經中;18歲以下者。
2.手術方法
手術徑路分為鼻內或鼻外唇齦溝切口,現多採用前者。手術方法可採用前鼻鏡下或鼻內鏡下操作。鼻內鏡視野清晰,手術創傷小、矯正徹底,已被普遍應用。
(1)主要步驟  分離黏軟骨膜囊,暴露骨及軟骨,切除部分偏曲的骨及軟骨,將軟骨修複後重置入黏膜囊複位,或將骨板骨折向中線推移,或通過劃痕、搖動將軟骨向中線複位。
(2)主要術式  鼻中隔黏膜下切除術、鼻中隔成形術、鼻中隔矯正術。由於鼻中隔偏曲的種類和形態各異,因此手術方法也不盡相同,術前要仔細進行檢查,明確偏曲的種類和部位,據此制定手術方案並根據術中所見靈活加以運用。
3.術後併發症
(1)鼻中隔穿孔  多發生因為剝離黏膜時,鼻中隔嵴及棘處黏膜菲薄,張力較高,黏膜破裂所致。有鼻腔炎症存在時,即使單側撕裂也可能導致穿孔。若雙側黏膜撕裂,可將取出的軟骨置於兩側裂口之間,可能起到防止穿孔的作用。
(2)鼻中隔血腫  系鼻中隔黏膜囊內積血。術後抽出鼻腔填塞物後若發現鼻中隔兩側有半圓形隆起,質地柔軟,患者鼻塞,雖滴用麻黃素生理鹽水也不改善,穿刺可抽出血性液體,可以診斷。小血腫可自行吸收,較大血腫須予切開引流。
(3)鼻中隔膿腫  多由於鼻中隔血腫繼發細菌感染所致,須予切開引流、抗感染治療。
(4)塌鼻  由於鼻中隔是外鼻的重要支撐,在去除或移動鼻中隔骨及軟骨時,就會出現塌鼻的風險。鼻中隔膿腫造成軟骨液化壞死,也可發生此類畸形。
(5)顱內併發症  少見。篩骨垂直板與腦板相連,老年人及骨質疏鬆者,可能出現腦板破裂,造成腦脊液漏。鼻中隔膿腫可能向上波及到顱內,引起顱內感染。
參考資料:
1.黃選兆,汪吉寶,孔維佳 主編.實用耳鼻咽喉頭頸外科學.北京:人民衛生出版社,2007:194-195.
2.李學佩 主編.耳鼻咽喉科學.北京:北京大學醫學出版社,2003:64-65.
3.韓德民 主編.鼻中隔偏曲. 耳鼻咽喉頭頸科學.北京:高等教育出版社,2011:219-220.