銀屑病關節炎及其伴發的葡萄膜炎

銀屑病關節炎及其伴發的葡萄膜炎概述

銀屑病關節炎是血清類風濕因子陰性的關節炎,典型表現為慢性、複發性、良性丘疹鱗屑性的皮膚損害、指(趾)損害,慢性、複發性、侵襲性的多關節炎周圍和(或)脊椎關節和前葡萄膜炎結膜炎為主要病變的眼部損害。

銀屑病關節炎及其伴發的葡萄膜炎病因

此病的病因尚不完全清楚。已發現鏈球菌屬、葡萄球菌屬的感染與銀屑病的發病有關;伴有脊椎炎骶髂關節炎的患者中約50%HLA-B27抗原陽性,還發現此病與HLA-A2、B17、B38、B39、Cw6和DR7a等抗原相關,提示本病與免疫、遺傳因素有關。

銀屑病關節炎及其伴發的葡萄膜炎臨床表現

1.皮膚病
銀屑病的典型病變是邊緣清楚的皮膚斑塊,呈深紅色,外圍以“銀色”鱗片(鱗屑),因此,此病又被稱為牛皮癬。錶面鱗片的量與病變的位置有關,在肢体伸面(如肘、膝和骶骨)往往出現厚面乾燥的黃白色鱗片,但在身體的屈面,由於出汗和皮脂分泌的原因,鱗片變得濕潤而不那麼顯眼。  
全身皮膚均可受累,面部通常少見。皮膚膿皰和紅斑也是一常見的表現,可出現於局部,也可大面積出現,嚴重者可出現發熱寒戰、倦怠、肢体水腫等。  
銀屑病患者中可出現指甲和趾甲受累。在伴有關節炎的患者中,指(趾)甲受累可達80%,甲凹陷是一經典的指甲損害,甲褪色、裂解或松解伴有或不伴有指甲下角蛋白碎片的沉積是常見的表現,偶爾可出現指甲下的黃白色泡狀病變。 
2.關節病變
銀屑病合併的關節病變可表現為多種類型的關節炎,有人將其分為以下五種類型。
(1)非對稱性單關節炎  主要表現為手指和腳趾遠端指(趾)節間關節的炎症,呈瀰漫性指(趾)腫脹,呈臘腸狀,同時伴有指甲的損害。  
(2)慢性非對稱性少關節炎  可同時影響2~3個關節。  
(3)慢性對稱性多關節炎  臨床表現類似類風濕性關節炎,但血清類風濕因子陰性。  
(4)脊椎關節炎  多見於男性患者,典型表現為骶髂關節炎,可伴有或不伴有脊椎炎,與HLA-B27抗原密切相關。  
(5)致殘性關節炎  關節炎表現為持續進展並導致骨溶解、嚴重的畸形和關節強直。  
3.眼部病變
(1)前葡萄膜炎  通常發生於伴有關節炎的銀屑病患者、骶髂關節受累患者及HLA-B27抗原陽性患者。牛皮癬性關節炎伴有的葡萄膜炎可表現為急性複發性非肉芽腫性前葡萄膜炎,典型地表現為睫狀充血或混合性充血、塵狀KP,一般有嚴重的前房反應,出現顯著的前房閃輝和大量的前房炎症細胞,甚至出現前房積膿和前房內纖維素性滲出膜;也可表現為慢性非肉芽腫性前葡萄膜炎,發病隱匿,雙眼受累,炎症持續時間多長於6個月,眼後段一般不受累及。
(2)眼瞼、結膜病變  眼瞼可出現單純性的紅斑和腫脹,還可出現慢性瞼緣炎、脂溢性皮炎、睫毛脫失。結膜炎是一種常見的病變,表現為非特異性炎症,有時可有卡他性或膿性分泌物,也可出現眼瞼、球結膜的肉芽腫性病變。  
(3)鞏膜炎  部分銀屑病性關節炎患者可發生鞏膜外層炎和鞏膜炎,前鞏膜炎是比較常見的類型,但也可出現前部壞死性鞏膜炎和後鞏膜炎。  
(4)角膜病變  最常見的角膜病變為表層點狀角膜炎,也可出現表層或深部的角膜混濁、角膜新生血管、角膜潰瘍、周邊角膜浸潤和角膜緣泡狀病變。

銀屑病關節炎及其伴發的葡萄膜炎檢查

1.尿酸、RF及HLA-B27、HLA-B17檢查
可見尿酸高,RF陽性及HLA-B27、HLA-B17陽性,但對診斷幫助不大。HLA-B27陽性則提示銀屑病往往伴有骨髂關節炎、脊椎炎和前葡萄膜炎。 
2.X線檢查
(1)骨的侵襲、關節間隙的增寬、遠端指(趾)關節的指(趾)骨基板的膨脹;
(2)遠端指(趾)骨的溶解;
(3)骨溶解,尤其是趾骨的溶解可以造成“杯中鉛筆”的外觀或“魚尾狀”畸形;
(4)骶髂關節炎和脊椎炎。對本病診斷有很大幫助。

銀屑病關節炎及其伴發的葡萄膜炎診斷

主要根據典型的皮膚病變、指甲病變、周圍關節炎(伴有或不伴有骶髂關節炎及脊椎炎)以及急性複發性非肉芽腫性前葡萄膜炎等進行診斷。 

銀屑病關節炎及其伴發的葡萄膜炎治療

1.銀屑病的治療
銀屑病自發緩解率達40%,但容易複發。中醫治療對減輕癥狀、促進皮膚病變消退有一定的幫助。
2.前葡萄膜炎的治療
前葡萄膜炎主要使用睫狀肌麻痹劑、糖皮質激素和非甾體抗炎藥滴眼劑點眼的方法治療。急性嚴重的炎症,可給予0.1%地塞米松頻繁點眼(每15分鐘至1小時1次),普拉洛芬或雙氯芬酸鈉滴眼劑點眼每1~2小時1次,2%後馬托品眼膏點眼1~2次/天。以後應根據炎症情況調整點眼頻度。
對於出現黃斑囊樣水腫的患者,可用地塞米松或氟羥潑尼松龍後筋膜囊下註射,或用短期潑尼松口服治療。對於複發性前葡萄膜炎,聯合口服非甾體抗炎藥治療可能減少以後炎症的複發。對於糖皮質激素不敏感或不能耐受的慢性複發性前葡萄膜炎,可每周給予甲氨蝶呤,或給予環孢霉素口服治療。

銀屑病關節炎及其伴發的葡萄膜炎預後

預後通常較好,但出現關節變形的患者預後較差。急性前葡萄膜炎的預後主要取決於治療是否及時和正確。