閉合性脊髓損傷

閉合性脊髓損傷概述

閉合性脊髓損傷系指脊柱骨折或脫位造成的脊髓或馬尾神經受壓、水腫、出血、挫傷或斷裂,不伴有與外界相通的傷道。脊柱骨折中14%合併脊髓損傷,絕大多數為單節段傷。約10%的脊髓損傷者無明顯骨折和脫位的影像學改變,稱之為無放射影像異常的脊髓損傷,多見於脊柱彈性較強的兒童和原有椎管狹窄或骨質增生的老年人。

閉合性脊髓損傷病因

閉合性脊髓損傷的原因是暴力間接或直接作用於脊柱,引起骨折和(或)脫位,造成脊髓、馬尾擠壓、損傷。約10%的脊髓損傷者無明顯骨折和脫位的影像學改變,稱之為無放射影像異常的脊髓損傷,多見於脊柱彈性較強的兒童和原有椎管狹窄或骨質增生的老年人。
直接暴力致傷相對少見,見於重物擊中頸後、背、腰部,相應部位椎板、棘突骨折,骨折片陷入椎管內。
間接暴力致傷占絕大多數,常見於交通事故、高處墜落、建築物倒塌、坑道塌方和體育運動中。暴力作用於身體其他部位,再傳導至脊柱,使之超過正常限度的屈曲、伸展、旋轉、側屈、垂直壓縮或牽拉(多為混合運動),導致維持脊柱穩定性的韌帶的損傷、斷裂、椎體骨折和(或)脫位、關節突骨折和(或)脫位、附件骨折、椎間盤突出、黃韌帶皺褶等,造成脊髓受壓和損傷。

閉合性脊髓損傷臨床表現

1.脊髓休克
脊髓受損後,損傷平面之下完全性遲緩性癱瘓,各種反射、感覺及括約肌功能消失,數小時內開始恢復,2~4周完全恢復。較嚴重的損傷有脊髓休克的過程,一般在3~6周後才逐漸出現受損水平以下的脊髓功能活動。脊髓休克時間越長,說明脊髓損傷程度越嚴重。
2.感覺障礙
脊髓完全損傷者受損平面以下各種感覺均喪失,部分損傷者則視受損程度不同而保留部分感覺。
3.運動功能橫貫性損傷
在脊髓休克期過後,受損平面以下的運動功能仍完全消失,但肌張力高、反射亢進;部分損傷者則在休克期過後逐步出現部分肌肉的自主活動。脊髓損傷後出現受損節段支配肌肉的鬆弛、萎縮及腱反射消失等下運動神經元損傷的體徵時,有定位診斷的意義。
4.反射活動
休克期過後,受損平面以下肢体反射由消失逐漸轉為亢進,張力由遲緩轉為痙攣。脊髓完全性損傷為屈性截癱,部分性損傷呈現伸性截癱。有時刺激下肢可引起不可抑制的屈曲與排尿,稱總體反射。
5.膀胱功能
脊髓休克期為無張力性神經源性膀胱;脊髓休克逐漸恢復後表現為反射性神經源性膀胱和間隙性尿失禁;脊髓恢復到反射出現時,刺激皮膚會出現不自主的反射性排尿,晚期表現為攣縮性神經源性膀胱。
6.自主神經功能紊亂
常可出現陰莖異常勃起、Horner綜合徵、麻痹性腸梗阻、受損平面以下皮膚不出汗及有高熱等。

閉合性脊髓損傷檢查

腰椎穿刺發現腦脊液內有血液或脫落的脊髓組織時,證明脊髓實質有損傷,至少蛛網膜下腔有出血。奎肯試驗有梗阻時說明脊髓有受壓情況,二者都是早期手術適應證。
1.X線平片
通常攝正位、側位和雙斜位片。
2.CT掃描
軸位CT可顯示椎管形態、有無骨折片突入。腰穿註入水溶性造影劑後再行CT,可清楚地顯示突出的椎間盤及脊髓受壓移位情況。當脊髓水腫增粗時,環形蛛網膜下腔可變窄或消失。
3.脊髓碘水造影
可顯示蛛網膜下腔有無梗阻、脊髓受壓程度和方向、神經根有無受累。
4.磁共振成像
是迄今惟一能觀察脊髓形態的手段,有助於瞭解脊髓受損的性質、程度、範圍,發現出血的部位及外傷性脊髓空洞,因而能夠幫助判斷預後。
5.體感誘發電位
電刺激周圍神經時,在大腦皮質相應的感覺區可記錄到電位變化。脊髓損傷時可藉此項檢查判斷脊髓功能和結構的完整性。受傷24小時以後檢查,不能引出誘發電位,且經數周內連續檢查仍無恢復者,表明為完全性損傷;受傷後即能引出誘發電位,或者經過一段時間能夠引出異常電位波者,表明為不完全性損傷。缺點是本檢查僅反映感覺功能,無法評估運動功能。

閉合性脊髓損傷診斷

閉合性脊髓損傷的診斷包括:
1.脊柱損傷的水平、骨折類型、脫位狀況;
2.脊柱的穩定性; 
3.脊髓損傷的水平、程度。
脊柱損傷的水平、脫位情況一般只需X線片即能判斷,而骨折類型有時尚需參照CT片。

閉合性脊髓損傷治療

1.非手術治療
(1)顱骨牽引  適用於頸椎骨折、脫位或上胸段骨折、脫位的早期治療,術中亦常需施行。
(2)頸胸支架(又稱顱背心)  特別適用於頸段不全損傷者,可使其早期下地活動,也用於頸椎融合術後外同定。國外廣泛應用此法。
(3)手法整復  適用於胸椎骨折和脫位。
(4)姿勢複位  適用於胸腰段脫位。
2.藥物治療
(1)甲潑尼龍基強的松龍)  損傷後8小時內開始應用。
(2)甘露醇呋塞米(速尿)等脫水藥物可減輕脊髓水腫,宜早期使用。
(3)神經節苷脂(GM-1)  為神經節苷脂類(Gg)藥物。
3.高壓氧和局部低溫療法
高壓氧療法可以提高血氧分壓,改善脊髓缺血狀況。局部低溫可降低損傷部位的代謝,減少耗氧,可採用開放或閉合式、硬膜外或硬膜下冷卻液灌洗,溫度5~15℃。
4.手術治療
手術治療的目的是為保全患者的生命、改善神經功能的障礙。手術通常作減壓、清除異物及血腫,應防止感染及腦脊液漏