急性腎小管壞死

急性腎小管壞死概述

急性腎小管壞死(ATN)為急性腎衰最常見的一種類型,是各種病因所引起的腎組織缺血及/或中毒性損害導致腎小管上皮細胞損傷/壞死,因而腎小球濾過率(GFR)急劇降低而出現的臨床綜合徵,一般表現為進行性氮質血症、水電解質與酸鹼平衡失調和相關的一系列癥狀,中重度急性腎小管壞死的患者不僅腎衰竭嚴重,而且常常合併一種或多種併發症,有時可危及生命,需要及時積極治療和搶救。

急性腎小管壞死病因

急性腎小管壞死的病因主要有急性腎缺血、急性腎毒性損害、血管內溶血、某些感染引等。有時腎缺血、腎毒性損害等因素可同時存在。
急性腎缺血是ATN最常見的類型。大中手術過程中或手術後大量出血、各種原因休克與休克糾正後、體外循環心臟複蘇、同種腎移植恢復腎血液循環和心臟複蘇等都屬於腎缺血再灌註的病況,故一般說來缺血型急腎衰較其他類型ATN更為嚴重。
腎毒性損害主要為外源性腎毒性,如藥物、重金屬和化學毒物及生物毒等。引起ATN的常見藥物為造影劑、氨基糖甙類抗生素慶大霉素、卡那和丁胺卡那霉素、多粘菌素B、磺胺類藥物、二性霉素等。重金屬類腎毒物如汞、鎘、砷、鈾、鉻、鋰、鉍、鉛和鉑等。工業毒物如氰化物、四氯化碳、醇、甲苯和氯仿等。生物毒素有青魚膽、蛇咬傷、毒蕈、蜂毒等。感染性疾病如流行性出血熱鉤端螺旋體病等引起ATN。擠壓、創傷和非創傷橫紋肌裂解,引起大量肌紅蛋白沉積腎小管,造成腎臟損害。

急性腎小管壞死臨床表現

典型的ATN分為少尿期、多尿期和腎功能恢復期三個階段。非少尿性ARF可無明顯的少尿期和多尿期。少尿性ARF的少尿期、多尿期、恢復期時間的長短也不盡相同。
1.少尿期
每日尿量少於400ml稱為少尿。ATN時很少出現絕對無尿。如果出現絕對無尿,則多為完全性尿路梗阻、急進性腎小球腎炎和急性腎皮質壞死。少尿期的持續時間由2~3天至2~4周。少尿期一般不超過1個月;如果超過1個月,則多說明ATN極為嚴重,腎功能難以恢復,或引起ATN的病因更為複雜。
水、電解質紊亂代謝性酸中毒十分突出。水瀦留主要是由於腎臟不能排泄水分及入液量較多所至,表現為全身水腫、腦水腫、高血壓充血性心力衰竭肺水腫。充血性心力衰竭和肺水腫是少尿期病人死亡的主要原因之一。低鈉血症(血鈉<135mEq/L)在ARF中較常見,分為稀釋性低鈉血症和缺鈉性低鈉血症,多表現為稀釋性低鈉血症;而缺鈉性低鈉血症為體內鈉絕對缺乏,多由於患者嘔吐腹瀉所致,可有血壓偏低、脫水貌、體重下降等。多數ATN患者可以出現高鉀血症(血鉀>5.5mEq/L),是少尿期死亡的重要原因之一。其他如高磷血症低鈣血症和代謝性酸中毒也較常見。
ATN少尿期的另一主要表現,是氮質血症及其相關的各系統損害。ATN時體內蛋白質代謝產物發生排出障礙,在體內蓄積,導致氮質血症或尿毒症。肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)本身並非主要的尿毒症毒素,但是它們是體內毒素蓄積的主要指標,一般來說其血濃度與尿毒症的嚴重程度相一致。在高分解代謝的患者血尿素氮升高的速度在30mg/dl/日以上。
嚴重ATN出現尿毒症時,全身各系統的臨床表現及併發症主要累及消化系統、心血管系統、呼吸系統、神經系統等。
2.多尿期
當尿量持續增加,超過400ml/日時,標誌腎功能開始恢復,進入多尿期。在多尿早期,雖然尿量增加,但是由於腎小球濾過率仍然很低,因此血清肌酐及尿素氮仍可明顯升高,代謝性酸中毒及尿毒症癥狀仍可較重。在多尿後期,尿量在2000ml/24小時以上,多者可達4000~6000ml/24小時,此時患者水腫消失,血肌酐及尿素氮降低,代謝性酸中毒及尿毒症癥狀逐漸減輕。但是由於大量的水及電解質排出,患者可以出現脫水、低鈉血症、低鉀血症等水電解質紊亂。嚴重低鉀血症可以出現輕癱、心律失常等表現。
3.恢復期
腎小球濾過率逐漸恢復,尿量正常,血肌酐及尿素氮降至正常範圍。腎功能完全恢復約需要半年至1年的時間,少數患者可遺留不同程度的腎功能損害,而發展為慢性腎功能衰竭。

急性腎小管壞死檢查

1.血象檢查
瞭解有貧血及其程度,以判定有無腔道出血及溶血性貧血徵象,觀察紅細胞形態有無變形,破碎紅細胞、有核紅細胞、網織紅細胞增多及/或血紅蛋白血症等提示溶血性貧血的實驗室改變,對病因診斷有助。
2.尿液檢查
ATN患者的尿液檢查對診斷和鑒別診斷甚為重要,但必須結合臨床綜合判斷其結果:①尿量改變:少尿期每日尿量在400ml以下,非少尿型尿量可正常或增多。②尿常規檢查:外觀多混濁,尿色深。有時呈醬油色;尿蛋白多為(+)~(++),有時達(+++)~(++++),常以中、小分子蛋白質為主,蛋白尿程度對病因診斷無幫助。尿沉渣檢查常出現不同程度血尿,以鏡下血尿較為多見,但在重金屬中毒時常有大量蛋白尿和肉眼血尿。此外尚有脫落的腎小管上皮細胞、上皮細胞管型和顆粒管型及不同程度的白細胞等,有時尚無色素管型或白細胞管型。③尿比重降低且較固定,多在1.015以下。因腎小管重吸收功能損害,尿液不能濃縮。④尿滲透濃度低於350mOsm/kg,尿與血滲透濃度之比低於1.1。⑤尿鈉含量增高,多在40~60mmol/L,因腎小管對鈉重吸收減少。⑥尿尿素與血尿素之比降低,常低於10。因尿尿素排泄減少,而血尿素升高。⑦尿肌酐與血肌酐之比降低,常低於10。⑧腎衰指數常大於2,該指數為尿鈉濃度與尿肌酐、血肌酐比值之比。由於尿鈉排出多,尿肌酐排出少而血肌酐升高,故指數增高。⑨濾過鈉排泄分數(FeNa),代表腎臟清除鈉的能力,以腎小球濾過率百分比表示。
上述⑤至⑨尿診斷指數,常作為腎前性少尿與ATN鑒別,但在實際應用中凡患者經利尿劑、高滲藥物治療後這些指數則不可靠,且有矛盾現象,故僅作為輔助診斷參考。
3.腎小球濾過功能檢查
血肌酐(Scr)與血尿素氮(BUN)濃度及每日上升幅度,以瞭解功能損害程度以及有無高分解代謝存在。
4.血氣分析
主要瞭解有無酸中毒及其程度和性質,以及低氧血症。血pH、鹼儲和碳酸氫根常低於正常,提示代謝性酸中毒。動脈血氧分壓甚為重要,低於8.0kPa(60mmHg),特別吸氧不能糾正,應檢查肺部,排除肺部炎症及有無成人呼吸窘迫綜合徵(ARDS)。對重危病例,動態檢查血氣分析十分重要。
5.血電解質檢查
少尿期與多尿期均應嚴密隨訪血電解質濃度測定。包括血鉀、鈉、鈣、鎂、氯化物及磷濃度等。少尿期特別警惕高鉀血症、低鈣血症、高磷血症和高鎂血症;多尿期應註意高鉀或低鉀血症、低鈉與低氯血症以及低鉀、低氯性鹼中毒等。
6.肝功能檢查
除凝血功能外瞭解有無肝細胞壞死和其他功能障礙,包括轉氨酸、血膽紅素、血白球蛋白等。除瞭解肝功能受損程度外,尚瞭解有無原發肝功能衰竭引起急腎衰。
7.出血傾向檢查
①動態血小板計數有無減少及其程度。對有出血傾向或重危患者應進行有關DIC實驗室檢查。血小板功能檢查瞭解血小板凝集性增加或降低;②凝血酶原時間正常或延長;③凝血活酶生成或無不良;④血纖維蛋白原減少或升高;⑤血纖維蛋白裂解產物(FDP)有無增加。

急性腎小管壞死診斷

ATN的診斷依據,主要為腎小球濾過率在短時間內(數小時至數日)下降50%以上,同時雙腎體積無縮小。如果患者原有慢性腎功能衰竭的基礎,則GFR下降幅度超過15%即可診斷。如果尿量<400ml/d,則為少尿型ATN;如果無少尿,則為非少尿型ATN。對於病史不清的患者還應首先除外慢性腎功能衰竭。當ATN診斷明確後,應努力尋找病因,以便針對病因進行治療。

急性腎小管壞死治療

臨床治療包括支持治療、病因治療、替代治療及促進腎功能恢復的藥物治療諸方面。
1.積極糾正水電解質酸鹼平衡
水負荷過多導致的肺水腫、高鉀血症導致的嚴重心律紊亂,是ATN患者死亡的兩個主要原因。嚴格控制入液量,同時給予大劑量襻利尿劑(如速尿)。根據血氣分析檢查的結果,及時、合理地補充碳酸氫鈉,糾正酸中毒。嚴密監測血鉀水平的變化,及時、積極糾正高鉀血症。
2.及時、合理地給予透析治療
當出現急性肺水腫、難以糾正的高鉀血症、尿毒症腦病、嚴重代謝性酸中毒等情況時,應當積極、及時進行腎臟替代治療,包括間斷血液透析、持續動靜脈血液濾過、連續腎替代治療(CRRT)、腹膜透析等治療方式。
3.積極糾正貧血,加強營養治療
避免使用腎毒性藥物,積極控制感染,去除原發病,促進腎功能的恢復。

急性腎小管壞死預防

積極補液、防止血容量下降,可以降低手術、創傷、燒傷患者ATN的發生;此外,補液對於某些藥物(造影劑、氨基糖甙類藥物、兩性霉素B、順鉑)、橫紋肌裂解症、溶血、多發性骨髓瘤高鈣血症等引起的ATN也有預防作用。控制感染、徹底清除創傷壞死組織,對預防ATN也很重要。

急性腎小管壞死預後

腎功能不全患者應儘早行腎活檢明確病理診斷並予積極治療,應重視腎小管間質病變程度,期與腎功能恢復情況關係密切,對預後判斷具有重要意義。