昏迷

昏迷概述

全意識喪失的一種類型,是臨床上的危重症。昏迷的發生,提示患者的腦皮質功能發生了嚴重障礙。主要表現為完全意識喪失,隨意運動消失,對外界的刺激的反應遲鈍或喪失,但患者還有呼吸和心跳。
還有一種昏迷稱為醒狀昏迷,亦稱“瞪眼昏迷”或“去皮質狀態”。患者主要表現為睜眼閉眼自如,眼球處在無目的的漫游狀態,容易使人誤解為患者的意識存在。但是患者的思維、判斷、言語、記憶等以及對周圍事物的反應能力完全喪失,不能理解任何問題,不能執行任何指令,對任何刺激做出主動反應。這種情況就是俗稱的“植物人”。醒狀昏迷的出現說明患者的腦乾的功能存在而腦皮質功能喪失,絕大多數情況下因該功能難以恢復,故患者預後較差。

昏迷病因

由多種情況造成,其病因分類也因不同的角度而異。臨床上將其主要分為顱內病變及顱外病變兩大類(圖1)。

昏迷臨床表現

全的意識喪失大致有三種情況,即昏迷、暈厥心臟停搏。暈厥是短暫的意識喪失,患者多在數分鐘內清醒。而心臟停搏是最嚴重的情況,這種狀態稱為“臨床死亡”,如果患者不能在數分鐘內得到搶救,將發生不可逆轉的生物學死亡。因此當意識喪失發生後,需要立即鑒別患者到底是昏迷,還是暈厥或心臟停搏。對後者必須立即就地開展心肺複蘇,以拯救患者的生命。醫學上將昏迷的程度分為:
1.輕度昏迷
患者的意識及隨意運動喪失,可偶有不自主的自發動作。被動體位,對外界事物、聲、光刺激無反應,可偶有不自主的自發動作及眼球轉動。對強烈刺激如掐大腿內側或壓迫眶上孔可出現痛苦表情,用針劃足底可有防禦反射性屈曲或躲避運動,不能回答問題和執行簡單的命令。各種反射及生命體徵無明顯改變。輕度昏迷時患者的各種反射(如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔反射等)都存在,同時呼吸、脈搏血壓大多正常。部分患者有大小便瀦留或失禁。
2.中度昏迷
患者對各種刺激均無反應,眼球無轉動,各種反射減弱(這是與輕度昏迷的區別),有大小便瀦留或失禁。呼吸、脈搏、血壓可有改變,並可出現病理反射。
3.重度昏迷
患者肌肉鬆弛,無任何自主動作,可有去大腦強直現象,對外界一切刺激均無反應。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失;各種淺深反射和病理反射消失。生命體徵不穩定,大小便失禁。
4.過度昏迷
患者在深昏迷的基礎上出現體溫低而不穩,腦乾反射功能喪失,瞳孔散大固定,自主呼吸功能喪失,需要以人工呼吸器維持,血壓亦需用升壓藥維持,腦電圖呈電靜息,腦乾誘發電位消失。過度昏迷是“腦死亡”的臨床表現。

昏迷檢查

昏迷的檢查並不困難,只要給予患者一定的刺激,如反覆輕拍患者同時呼喚其名,如果患者無反應,同時有呼吸心跳的表現,就可以做出昏迷的診斷。確認導致昏迷的病因的檢查繁多,要根據具體情況實施和甄別。
幾項重要的神經系統檢查
1.腦膜刺激徵
其主要表現為頸項強直、凱耳尼格徵(克氏徵)和布魯斤斯基徵(布式徵),陽性者見於蛛網膜下腔出血腦膜炎腦疝。檢查昏迷患者有無腦膜刺激徵是急救者必須進行的操作步驟之一,但註意有時患者肌張力呈高度增強(角弓反張)時有時可與腦膜刺激徵混淆,此外在深昏迷患者,有時腦膜刺激徵可以消失。
2.瞳孔檢查
雙側瞳孔縮小呈針尖樣:常見於有機磷、嗎啡、安眠藥中毒和橋腦出血
(1)雙側瞳孔散大  見於乙醇、阿托品類物質及氰化物中毒低血糖昏迷、癲癇發作、腦室出血和晚期腦血腫以及過度昏迷;瞳孔時大時小見於腦水腫或早期腦疝;
(2)對雙側瞳孔不等大  見於腦疝。但要註意詢問患者有無青光眼史、白內障史、眼部手術史及安裝義眼史等,以免造成誤解和虛驚。
3.反射檢查
(1)腦乾反射  角膜反射、下頜反射、瞳孔對光反射、掌頦反射、眼心反射等;
(2)淺反射  角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射和肛門反射等;
(3)深反射  橈骨膜反射、肱二頭肌及肱三頭肌反射、霍夫曼徵(Hoffmann)、膝及跟腱反射;
(4)病理反射  巴彬斯基氏徵(Babinski)、歐氏徵(Oppenheim)、戈登氏徵(Gordon)等。
4.其他檢查
心電圖血氧飽和度血糖測定等對昏迷的診斷有一定的幫助,應充分加以利用。

昏迷診斷

及臨床表現的判斷
1.昏迷的發生率
急慢性腦血管病、中毒和低血糖是院外昏迷發生率最高的疾病;
2.起病的緩急
突然起病:急性腦血管病、中毒、低血糖、腦外傷及癲癇等;緩慢起病:腦腫瘤、感染及代謝障礙性疾病如尿毒症肺性腦病肝性腦病等;
3.根據患者既往病史的判斷
(1)高血壓動脈硬化史  急性腦血管病;
(2)糖尿病病史  低血糖、酮症酸中毒.高滲性昏迷;
(3)其他疾病病史  癲癇、慢性腎病、肝病、肺部疾病、顱內占位性疾病等都可發生各自的昏迷。
4.根據伴隨情況的判斷
(1)發熱  多見於感染、甲亢危象中暑、腦性瘧疾等;
(2)氣味  大蒜味見於有機磷中毒,爛蘋果味見於酮症酸中毒、尿臭味見於尿毒症、肝臭見於肝昏迷、酒味見於酒精中毒等;
(3)抽搐  多見於癲癇及腦血管病;
(4)頭痛  多見於顱內疾病;
(5)低血壓  多見於休克、阿-斯綜合徵、甲狀腺功能減退症、糖尿病、腎上腺皮質功能減退、鎮靜劑或安眠藥中毒等。
(6)高血壓  急性腦血管病、高血壓腦病等;
(7)腦膜刺激徵  顱內感染、蛛網膜下腔出血;
(8)神經系統定位體徵  急性腦血管病;
(9)膚色  皮膚潮紅多見於感染與酒精中毒;櫻桃紅色多見於CO中毒;發紺多見於缺氧性疾病如心、肺疾病及亞硝酸鹽中毒;蒼白多見於貧血、失血、休克;黃染多見於肝膽疾病或溶血
5.其他
(1)毒物接觸史  農藥、一氧化碳等;
(2)外傷  腦挫傷顱內血腫等;
(3)環境因素  氣溫、海拔高度等。

昏迷治療

發生,無論是何原因,都提示病情危重,患者必須儘快得到有效的現場急救。 
1.昏迷的現場急救原則
(1)所有患者均需要去醫院做進一步診治,故應儘快將患者送醫院,留在家中或社區觀察治療將不利於患者(圖2)。

(2)保持患者呼吸道通暢,及時清理氣道異物,對呼吸阻力較大者使用口咽管,亦可使患者採用穩定側卧位,這樣即可防治咽部組織下墜堵塞呼吸道,又有利於分泌物引流,防止消化道的內容反流導致的誤吸。因此側卧位是昏迷患者入院前必須採取的體位。
2.支持療法及對症治療
供氧,建立靜脈通道,維持血壓及水電平衡,對呼吸異常者提供呼吸支持(面罩氣囊人工呼吸、氣管插管、呼吸興奮劑等),對抽搐者給予地西泮類藥物,對於高顱壓患者給予脫水藥物等。
3.病因治療
根據導致昏迷的原發疾病及原因採取有針對性的治療措施,如針對感染採用抗生素治療、針對缺氧性昏迷的供氧措施、針對低血糖的補充糖類措施等。