腹主動脈瘤

腹主動脈瘤概述

腹主動脈瘤是指腹主動脈呈瘤樣擴張,通常直徑增大50%以上定義為動脈瘤。腹主動脈瘤好發於老年男性,男女之比為10:3,尤其是吸煙者,吸煙也顯著增加動脈瘤破裂風險。絕大多數的腹主動脈瘤為腎動脈水平以下的病變。

腹主動脈瘤病因

常見的病因有動脈粥樣硬化,其他少見病因包括動脈中層囊性變性、梅毒、先天性發育不良、創傷、感染、結締組織病等。腹主動脈瘤的常見致病危險因素包括:吸煙、高血壓、高齡、男性等。

腹主動脈瘤臨床表現

多數患者無癥狀,常因其他原因查體而偶然發現。典型的腹主動脈瘤是一個向側面和前後搏動的膨脹性腫塊,半數患者伴有血管雜音。少數患者有壓迫癥狀,以上腹部飽脹不適為常見。癥狀性腹主動脈瘤多提示需要手術治療,其癥狀主要包括:
1.疼痛
為破裂前的常見癥狀,多位於臍周及中上腹部。動脈瘤侵犯腰椎時,可有腰骶部疼痛,若近期出現腹部或腰部劇烈疼痛,常預示瘤體瀕臨破裂。
2.破裂
急性破裂的患者表現為突發腰背部劇烈疼痛,伴有休克表現,甚至在入院前即死亡。若破入後腹膜,出血局限形成血腫,腹痛及失血休克可持續數小時或數天,但血腫往往有再次破裂入腹膜腔致死可能。瘤體還可破入下腔靜脈,產生主動脈靜脈瘺,可出現心力衰竭。瘤體偶爾可破入十二指腸引起胃腸道大出血。
3.其他嚴重併發症
瘤內偶可形成急性血栓,血栓脫落可造成下肢動脈栓塞。十二指腸受壓可發生腸梗阻,下腔靜脈受壓阻塞可引起周圍水腫

腹主動脈瘤檢查

1.腹部X線片
若有典型的卵殼形鈣化陰影,診斷多可確立。
2.彩色多普勒超聲
對腹主動脈瘤的診斷很有價值,探查動脈瘤的準確性高,可發現腹主動脈的管腔增粗,清晰地顯示其外形及附壁血栓等,為目前優選的診斷方法。
3.CTA
是腹主動脈瘤最常用的檢查手段,與超聲檢查相比,可以更清晰地顯示腹主動脈瘤的全貌及其與周圍組織結構如腎動脈、腹膜後及脊柱的關係,以及腹膜後血腫等。其診斷準確率幾乎達100%。
4.MRA和血管造影
二者雖然也可以作為腹主動脈瘤的診斷手段,但相對少用,尤其是後者,主要作為腹主動脈瘤腔內修複術中的評估手段。對於腎功能不全的患者,可以考慮行MRA檢查。

腹主動脈瘤診斷

根據病史及腹部臍周或中上腹捫及膨脹性搏動的腫塊,有時有輕壓痛,可同時伴有下肢急性或慢性缺血癥狀,一些患者可以聽到腹部血管雜音及震顫等,即可懷疑腹主動脈瘤。進一步行彩色超聲檢查、CTA或MRA檢查,即可確立診斷。CTA可作為腹主動脈瘤明確診斷的手段。

腹主動脈瘤鑒別診斷

1.腎絞痛
腹痛、休克、腰背痛是腹主動脈瘤破裂最常見的表現,在休克癥狀缺如時,劇烈的腰痛、腎區明顯叩擊痛、鏡下血尿等表現常易誤診為尿路結石、腎絞痛。
2.腹腔疾病
腹主動脈瘤破裂產生類似腸道出血及破裂、乙狀結腸憩室炎、腸梗阻、膽囊炎、膽石症、胰腺炎等這些疾病的癥狀,可能與腹主動脈消化道瘺、瘤體內附壁血栓脫落、腸系膜下動脈急性缺血等因素有關。腹膜後腫物可能將腹主動脈向前方頂起,造成可疑腹主動脈瘤,需通過腹部CT檢查鑒別。
3.其他
較少見的需進行鑒別診斷的疾病還包括急性心肌梗死、腹部鈍性外傷等。

腹主動脈瘤治療

腹主動脈瘤的治療方法包括藥物治療、手術治療和腔內治療,手術治療為主要治療方式,但隨著腔內治療材料和技術的進步越來越多的腹主動脈瘤傾向於腔內治療。
1.藥物治療
控制血壓心率、血脂,戒煙等措施可一定程度上控制動脈瘤直徑的增加。
2.手術治療
腹主動脈瘤切除、人工血管置換術,目前仍是治療此病的經典術式。手術適應證包括:
(1)腹主動脈瘤的直徑大於或等於5.5cm者。
(2)隨訪過程中其直徑每年增加超過1cm者。
(3)有癥狀的腹主動脈瘤。
3.腔內治療
腹主動脈瘤腔內修複術(EVAR)是治療腹主動脈瘤的微創手術方式,其手術適應證和禁忌證基本與開放手術相同,其特點是創傷小,避免了傳統手術所帶來的巨大創傷和痛苦,降低了病人心、肺等重要臟器併發症的發生率和死亡率,尤其對於一些有嚴重合併症、預期不能耐受傳統開腹手術或手術後可能出現嚴重併發症的高危病例提供了治療的機會。隨著“開窗技術”、“煙囪技術”等的成熟和帶分支支架及多層支架的出現,使得越來越多原本需要行開腹手術治療的複雜腹主動脈瘤傾向於腔內治療。另外,對於某些累及內臟動脈而不適合行腔內治療,且合併其他嚴重疾病不能行開放手術治療的患者,為了減少手術創傷,為微創腔內修複手術創造條件,可應用聯合開放手術和腔內修複術的雜交技術來治療。

腹主動脈瘤預防

首先應積極預防動脈粥樣硬化的發生(一級預防),如已發生、應積極治療,防止病變發展並爭取其逆轉(二級預防)。已發生併發症者,及時治療,防止其惡化,延長病人壽命(三級預防)。