兒童混合性結締組織病

兒童混合性結締組織病概述

混合性結締組織病(MCTD)是一類綜合徵,其特點是臨床上具有系統性紅斑狼瘡(SLE)、系統性硬化症(PSS)、多肌炎/皮肌炎(PM/DM)和硬皮病等多種結締組織病的癥狀,腎臟損害輕,血清免疫學檢查具有多種自身抗體,獨立於其他結締組織病。臨床表現為雷諾現象、手足腫脹、皮疹、關節炎、肺部損害和血清高滴度ANA增高及抗U1RNP抗體陽性。
MCTD患病率稍高於多發性肌炎。該病以成人多見,平均發病年齡37歲,兒童發病較少。女性占80%。

兒童混合性結締組織病病因

本病的病因及發病機制尚不清楚。可能與以下因素有關:
1.遺傳因素
MCTD與HLA有相關性。24名日本MCTD患者的人類白細胞抗原(HLA)-B7和HLA-Dw1出現頻率增高。我國漢族MCTD患者中未發現與HLA-A,HLA-B抗原相關。
2.免疫損傷
患者血清中高滴度的自身抗體以及自身抗體和補體在受累器官的沉積提示本病的發生與免疫損傷密切相關。近來研究發現除抗RNP抗體存在以外,患者常有總T淋巴細胞減少,T細胞亞群改變,某些細胞因子如白細胞介素-1(IL-1)、IL-2產生異常等。

兒童混合性結締組織病臨床表現

MCTD具有其他結締組織病相似的多系統受累的癥狀。
1.皮膚損害
多數伴有皮膚損害,表現為手和手指腫脹,皮膚繃緊、變厚,呈臘腸樣改變;部分可有狼瘡樣皮疹及蝶形紅斑,狼瘡帶實驗陽性。此外,可有瀰漫性血管炎改變及皮膚局限性色素減退或沉著,85%以上的患者伴有雷諾現象。
2.關節炎和肌炎
患者有類似JRA的多發性關節炎,但多數不留後遺症。MCTD的近端肌肉常有壓痛和肌無力
3.心、肺、腎、神經及食管病變
兒童心臟受累較成人常見,可有心肌炎心律不齊,少數可見二尖瓣脫垂肺動脈高壓常見。肺部病變常見於晚期,最終可導致肺間質纖維化和肺功能損害。表現為活動後呼吸困難和肺動脈高壓,也有胸痛和肺底啰音者。腎臟病變較系統性紅斑狼瘡(SLE)相對少見,但目前報道仍有20%以上的患者出現腎炎,甚至死於腎衰竭。約有10%出現神經系統異常,尤以三叉神經痛常見,其他如器質性精神病、血管性頭痛、非化膿性腦膜炎癲癇及外周神經病。本病常有食管運動降低,食管遠端2/3處的蠕動降低和食管兩端括約肌功能低下是本病的特征性改變。
4.其他表現
約1/3的患者有發熱淋巴結腫大肝脾腫大等。常有中度貧血,但溶血性貧血少見。少數患者伴有乾燥綜合徵或慢性淋巴細胞性甲狀腺炎

兒童混合性結締組織病檢查

1.外周血象及血生化檢查
常有中度貧血,白細胞<4×109/L,偶見血小板減少血沉增高。血清多種肌酶明顯升高。
2.X線檢查
30%的患者胸片示不規則小片狀陰影,為肺部增殖性血管病變所致。25%~60%的病例關節有侵襲性病變。
3.自身抗體檢測
(1)抗核抗體(ANA)  免疫熒光檢測顯示強陽性斑點型ANA。
(2)抗RNP抗體  幾乎100%的患者抗RNP抗體陽性(血凝法>1:1000),或免疫印跡有U1RNP抗體。抗Sm抗體陽性率低於10%。
(3)抗hnRNP抗體  hnRNP-A2/RA33抗體陽性率為35%~40%,Sm常陰性。
(4)抗dsDNA抗體  陽性率僅24%。

兒童混合性結締組織病診斷

目前尚無MCTD的診斷標準,Sharp(美國)於1986年在日本召開的混合性結締組織病和抗核抗體的學術討論會上提出的MCTD的診斷標準(成人)可供參考。
1.主要標準  
①肌炎(重度);②肺部累及:包括CO2彌散功能<70%,肺動脈高壓,肺活檢示增殖性血管損傷;③雷諾現象或食管蠕動功能降低;④手腫脹或手指硬化;⑤抗ENA,1:1000,抗U1RNP抗體(+)及抗Sm抗體(-)。
2.次要標準  
脫髮;②血白細胞減少或<4×109/L;③貧血;④胸膜炎;⑤心包炎;⑥關節炎;⑦三叉神經病變;⑧頰部紅斑;⑨血小板減少(<100×109/L);⑩肌炎(輕度);⑪手背腫脹的既往史。
3.確診
4個主要指標加上抗RNP抗體(+),滴度>1:4000,且抗Sm抗體(-)。臨床診斷:3個主要指標或2個主要指標加上抗RNP抗體陽性,滴度>1:1000。可疑診斷:3個主要指標,抗RNP可為陰性;或2個主要指標加上抗RNP(+),滴度1:100;或1個主要指標加上3個次要指標,加上抗RNP(+),滴度1:100。

兒童混合性結締組織病治療

1.一般治療
註意休息和加強營養,有雷諾現象時註意保暖。關節炎時加強按摩及配合理療。
2.藥物治療
MCTD僅有關節炎時可用非甾體類激素如布洛芬萘普生阿司匹林或小劑量激素(參考類風濕性關節炎的治療);皮膚損害可用抗瘧藥如氯喹,也可用潑尼松。如出現重要臟器受累,明顯的漿膜炎、肌炎及進行性肺或食管病變時應使用大劑量糖皮質激素治療,但對間質性或限制性肺病變療效不確切。腎受累則以糖皮質激素加環磷酰胺靜脈衝擊治療為宜。

兒童混合性結締組織病預後

兒童預後較成人差。預後取決於內臟損害的性質與程度。一般認為該病預後與SLE相仿,但較硬皮病好。6~12年的病死率為13%,主要死於嚴重的心肺併發症如肺動脈高壓、肺心病、心力衰竭和心包填塞,也可死於腸穿孔敗血症