妊娠合併硬皮病

妊娠合併硬皮病概述

硬皮病(scleroderma)是一種從皮膚及內臟器官結締組織局限性或瀰漫性纖維化或硬化,最後發生萎縮為特征的自身免疫性疾病。根據皮損範圍及是否有系統損害可分為局限性(localized scleroderma)和系統性(systemic scleroderma)兩型,系統性硬皮病也稱之為系統性硬化症,局限性損害僅限於皮膚,系統性不僅侵犯皮膚,還累及食管、胃腸道、肺及腎等全身多種臟器。女性發病為男性的3~8倍,經產婦發病率更高。妊娠合併硬皮病罕見,局限性硬皮病者對妊娠影響不明顯。有內臟受累的系統性硬化症病例懷孕後約1/3患者病情惡化,嚴重者可因腎病或心肺疾病造成死亡。系統性硬皮病妊娠,流產早產胎兒發育遲緩妊娠期高血壓或胎死宮內的風險增加。

妊娠合併硬皮病病因

本病發病原因尚不清楚,目前多數學者認為本病可能是在遺傳基礎上,加上持久的慢性感染而導致的一種自身免疫性疾病。有關病因有:
1.免疫學說
近年認為本病是一種自身免疫性疾病。在患者血清中可測出多種抗體,如抗核抗體、抗PSS-RNA抗體,還可有高γ-球蛋白血症、循環免疫複合物等。
2.遺傳因素
部分患者有明顯的家族史。患者親屬中有染色體異常,可能屬於顯性X-伴性遺傳類型。
3.感染因素
不少患者發病前常有急性感染病史,如扁桃體炎鼻竇炎肺炎等。

妊娠合併硬皮病臨床表現

1.局限性硬皮病以斑塊狀硬斑病最為常見
皮損多發生於腹、背、頸、四肢及顏面部,初呈淡紅色水腫斑片,經幾周甚至數月後可擴大且硬化,呈淡黃色或象牙色。錶面乾燥平滑,周圍有輕度紫紅色暈。經過緩慢,數年後,漸漸萎縮變薄如羊皮紙樣,甚至皮下組織及肌肉亦發生萎縮、硬化,形成木板樣硬片。肢端動脈有痙攣現象(雷諾現象),肢端硬化處易發生頑固性潰瘍。
2.系統性硬化症侵犯內臟各器官
(1)骨關節  大多數患者有關節病變,表現為關節痛關節炎,早期輕度活動受限,逐漸發展至關節強直、攣縮畸形。大小關節常同時受累,而以手部小關節更為常見。
(2)黏膜  口腔黏膜包括舌、齒齦、軟齶、咽喉等處均可硬化萎縮,並可累及眼球及瞼結膜的結締組織和肌肉,引起咽門窄小、眼閉合不全;還可能有口腔和喉乾燥等一些舍格倫綜合徵的表現。
(3)肺  發生廣泛性肺間質纖維化,有咳嗽、進行性呼吸困難,肺活量下降。
(4)食管  吞咽困難、多伴有嘔吐,因有反流性食管炎而出現胸骨後灼痛感。
(5)心臟  可有不同程度的心肌炎心包炎心內膜炎而有胸悶、氣急、心律失常心絞痛
(6)腎臟  由於發生硬化性腎小球炎而出現蛋白尿、高血壓及氮質血症。
(7)其他  除急性發病初期可有高熱外,常有低熱消瘦、全身衰弱等。

妊娠合併硬皮病檢查

多數患者可見血沉升高,γ球蛋白增高,1/3的患者類風濕因子試驗陽性,90%或更多患者血清中有抗核抗體和(或)抗核仁抗體。
1.皮膚活組織病理檢查
膠原纖維及小動脈壁顯示有本病特殊的腫脹或纖維化的病理改變。
2.X線檢查
兩肺紋理增粗,食管下部擴張及收縮功能低下。

妊娠合併硬皮病診斷

具備下述5項主要癥狀中3項者可確診本病:
1.皮膚癥狀
初期出現手臂、上眼瞼原因不明性水腫及皮膚對稱性、瀰漫性、水腫性硬化;晚期出現皮膚硬化及手指屈曲性攣縮。
2.四肢癥狀
雷諾現象或指趾末端潰瘍或瘢痕形成。
3.關節癥狀
多發性關節痛或關節炎。
4.胸部癥狀
肺纖維化
5.食管癥狀
食管下部擴張及收縮功能低下。

妊娠合併硬皮病鑒別診斷

本病須與下列各病相鑒別:
1.硬腫病
多先有上呼吸道感染,發生於頸、肩、顏面和軀幹,四肢很少受累,經數月至數年可自然消退。有特殊病理現象可鑒別。
2.嗜酸細胞筋膜炎
本病無雷諾現象,無高丙球蛋白血症,但有嗜酸粒細胞增多症,四肢皮膚可出現硬化,尤其是大腿和上臂顯示浮腫狀發紅,可有壓痛,迅速發生局限性硬化。病理有筋膜增厚的炎性浸潤硬化改變。

妊娠合併硬皮病併發症

部分患者常與紅斑狼瘡皮肌炎類風濕關節炎乾燥綜合徵橋本甲狀腺炎併發。

妊娠合併硬皮病治療

系統性硬化症患者孕前需要仔細評估各臟器的功能,確定能否妊娠,評估妊娠風險。對於病情嚴重,尤其是活動期、或有重度肺動脈高壓者,不建議妊娠。可以妊娠者孕期的併發症也會增多,需加強母嬰監護,定期評估病情。
1.孕期保護
避免受寒、局部理療和關節局麻等可保護手、足及關節功能,減少雷諾現象發生。
2.治療
應由風濕病醫師和有經驗的產科醫師共同管理患者,協同處理治療。主要是針對受累器官,改善其癥狀及功能。包括:糖皮質激素、降壓、鈣通道阻滯劑等。
3.產科處理
孕期按高危妊娠處理,密切監視胎兒-胎盤功能及胎兒宮內生長情況。分娩方式:輕症患者可以自娩,如有嚴重臟器受損,孕婦無法承受分娩負擔或軟產道硬化時,應考慮剖宮產。

妊娠合併硬皮病預後

本病可持續數年或數十年,重者可因心力衰竭而死亡。有內臟受累的系統性硬化症患者懷孕後約1/3患者病情惡化,嚴重者可因腎病或心肺疾病造成死亡。系統性硬皮病者妊娠,發生流產、早產、胎兒發育遲緩、妊娠期高血壓或胎死宮內的風險增加。