兒童腎小管性酸中毒

兒童腎小管性酸中毒概述

酸中毒(RTA)是由於遠端腎小管上皮細胞排泌氫離子和(或)近端腎小管上皮對碳酸氫鹽(HCO3-)的重吸收障礙引起的以高氯性代謝性酸中毒,鉀、鈉、鈣等電解質紊亂為主要特點的一組臨床綜合徵。其臨床表現以陰離子間隙正常的高氯性代謝性酸中毒,腎鈣化、腎結石為特征,按病因可分為原發性及繼發性。原發性多為先天遺傳性基因缺陷所致,繼發性則可繼發於多種腎臟疾病,膠原性疾病及藥物性腎損害

兒童腎小管性酸中毒病因

性和繼發性。
1.原發性
多為常染色體顯性遺傳,亦有隱性遺傳或特發性病例,多在嬰兒期發病,散髮性者可於任何時期發病。
2.繼發性
可由多種原因引起,繼發於先天性遺傳病如鐮狀細胞貧血馬方綜合徵及愛唐綜合徵;繼發於各種自身免疫性疾病,如系統性紅斑狼瘡,高球蛋白血症和慢性活動性肝炎等;各種原因造成的鈣磷代謝異常,如甲狀旁腺功能亢進症狀腺機能亢進症等;還可因藥物如維生素D中毒、毒物中毒等。

兒童腎小管性酸中毒臨床表現

性遠端RTA(Ⅰ型)
是遠端腎小管分泌氫離子功能障礙,致使尿液不能酸化,而呈高氯性代謝性酸中毒。臨床分為嬰兒型和幼兒型,前者生後幾個月內發病,男嬰多見;後者常在2歲後出現癥狀,女孩多見。臨床表現有生長髮育落後,可有頑固性佝僂病,臨床表現為骨痛及鴨步態,及腎鈣化、腎結石、腎絞痛、煩渴、多尿、脫水、低鉀血症、高氯性代謝性酸中毒伴鹼性尿。與近端RTA重要不同點在氯化銨負荷試驗示尿pH值不能降至5.5以下。
2.原發性近端RTA(Ⅱ型)
為近端腎小管對碳酸氫鹽再吸收缺陷。多見於男孩,癥狀與I型腎小管酸中毒相似,但較輕。臨床可表現生長緩慢,但大多數無嚴重的骨骼畸形,腎結石、腎鈣化少見;患兒食欲不振、常有噁心、嘔吐乏力便秘、脫水等癥狀。碳酸氫鹽的腎閾值為18~20mmol/L以下。氯化銨負荷試驗時,可排出pH<5.5的酸性尿。
3.混合型(Ⅲ型)
兼有Ⅰ型及Ⅱ型的特征。見於嬰兒,癥狀出現早,可在生後1個月即出現癥狀,其遠端腎小管的酸化功能障礙較I型為重,尿中漏出的HCO3-也多,故此型的臨床癥狀一般較重。
4.Ⅳ型
其特點為持續性高血鉀及腎源性高氯血性酸中毒,多有與酸中毒嚴重程度不成比例的腎功能不全及伴有腎小管間質疾病的特征。高鉀血症與腎素分泌減少、醛固酮分泌缺陷有關,腎酸化功能失調同Ⅱ型,尿碳酸氫鹽排泄常為2%~3%,但無糖尿、高氨基酸尿、高磷酸鹽尿等其他近端腎小管功能異常。

兒童腎小管性酸中毒檢查

檢查
五低兩高特征,即低血磷、低血鉀、低二氧化碳結合力、低血pH值、低血鈣(或正常),高血氯,高血清鹼性磷酸酶
2.X線檢查
骨骼X線攝片顯示骨密度普遍降低、活動性佝僂病、骨質疏鬆、骨齡延遲,或伴病理性骨折、股骨頭無菌性壞死、泌尿系結石及腎鈣化。
3.B超檢查
腎臟B超可存在雙腎皮質彌慢性損傷,腎發育不良,雙腎積水,雙腎輸尿管擴張或雙腎鈣鹽沉積。

兒童腎小管性酸中毒診斷

情況者須考慮RTA:不明原因的低鉀癥狀,且反覆發作;不明原因的生長發育遲緩,並可除外維生素D缺乏性佝僂病及侏儒症;不明原因的酸中毒,經一般鹼劑治療不易糾正,而尿pH中性或弱酸性;不明原因的多尿及脫水,而尿糖正常,除外尿崩症糖尿病者;難治性脫水酸中毒;有上述情況時可進一步作碳酸氫鹽滴定,尿可滴定酸,尿銨離子(NH4+)測定以便確診。
1.遠端RTA的診斷
除臨床癥狀外,主要根據酸中毒的程度與尿pH值不成比例,尿pH持續高於6;腎小球濾過功能正常;尿素氮和血漿肌酐正常,診斷困難者可做簡易氯化銨負荷試驗,如尿pH值不能降至5.5以下為陽性,但明顯酸中毒者盡可能不做此試驗,以免酸中毒而加重病情。
2.近端RTA的診斷
高氯血性酸中毒,當輕度酸中毒時,血漿HCO3-濃度高於腎閾值(17~20mmol/L),尿pH值大於6,但在酸負荷條件下尿pH值可小於5.5。對於不典型者,可測定HCO3-排泄分數,其HCO3-排泄分數大於15%。

兒童腎小管性酸中毒鑒別診斷

慢性腎衰竭,嚴重脫水酸中毒,垂體性侏儒症或腎性尿崩症以及範可尼綜合徵等鑒別。

兒童腎小管性酸中毒併發症

獨存在亦可合併於其他多種腎小管功能障礙,可併發慢性腎功能不全及伴有腎小管及間質疾病等。

兒童腎小管性酸中毒治療

特效療法,對症支持治療。
1.糾正酸中毒
由於兒童HCO3-缺失較成人多,故兒童腎小管酸中毒所需的鹼性藥物劑量較大,一般病例每公斤體重每日需5~15mmol。臨床上常使用復方枸櫞酸合劑糾正酸中毒。
2.鉀鹽補充
近端腎小管由於NaHCO3的大量丟失,結果是NaCl重吸收增加,代替丟失的NaHCO3而產生高氯血症酸中毒。腎小管酸中毒除高氯性酸中毒外,由於遠端腎小管腎單位氫離子(H+)排泌障礙,H+和鈉離子(Na+)交換減少,競爭性的鉀離子(K+)和Na+交換增加,致使排鉀過多,造成低鉀血症;因此鉀的補充十分重要,當有明顯低鉀血症時,應先補鉀鹽再糾正酸中毒。常用含有鉀鹽的枸櫞酸鹽合劑。治療過程中根據病情及血鉀濃度調整用量。
3.鈣製劑應用
慢性酸中毒可導致尿鈣排出增加,妨礙25(OH)2D轉變為1-25(OH)2D3,此外,有些患者胃酸缺乏,影響腸道對鈣的吸收,使血鈣偏低。低血鈣可引起繼發性甲狀旁腺功能亢進,增加磷廓清率,血中磷酸鹽與鈣離子降低則使骨質不能礦化,導致佝僂病;在糾正酸中毒過程中也可出現低鈣血症,甚至驚厥。均需要補充鈣劑。嚴重低鈣血症可靜脈滴入10%葡萄糖酸鈣,一般情況下口服鈣劑治療。
4.維生素D治療
慢性酸中毒會影響維生素D及鈣代謝,特別在腎小管酸中毒並有明顯佝僂病時需補充維生素D。它可促進胃腸黏膜和腎小管對鈣的吸收,提高血鈣濃度,有利於骨的礦化。因此可選用維生素D製劑進行治療。
5.利尿劑
對Ⅰ、Ⅲ型患兒可減少腎臟鈣鹽沉積;對重症Ⅱ型病例需同時大量使用碳酸氫鹽,不僅可以提高碳酸氫鹽的腎閾,減少尿中丟失,還可以減少鹼性藥物的用量;對Ⅳ型腎小管酸中毒同時使用利尿劑有助於糾正酸中毒和降低血鉀濃度。

兒童腎小管性酸中毒預後

患者兒需要長期治療,甚至需終生治療。應定期門診隨訪測定血的pH值。碳酸氫鹽濃度和尿鈣排出量,謹慎調整藥物劑量。其預後取決於早期診斷,早期合理治療和長期堅持規律性治療。若能早期合理治療,可預防嚴重腎鈣化和腎功能不全,預後較好。若中斷治療,代謝性酸中毒所致臨床癥狀可複發,則導致腎功能不全或腎衰竭,預後不良。

兒童腎小管性酸中毒預防

孕前貫穿至產前:
1.婚前體檢
在預防出生缺陷中起到積極的作用,作用大小取決於檢查項目和內容,主要包括血清學檢查、生殖系統檢查、普通體檢及詢問疾病家族史,個人既往病史等,做好遺傳病咨詢工作。
2.孕婦盡可能避免危害因素
包括遠離煙霧、酒精、藥物、輻射、農藥、噪音、揮發性有害氣體,有毒有害重金屬等。在妊娠期產前保健的過程中需要進行系統的出生缺陷篩查,包括定期的超聲檢查,血清學篩查等,必要時還要進行染色體檢查。
一旦出現異常結果,需要明確是否要終止妊娠;胎兒在宮內的安危;出生後是否存在後遺症,是否可治療,預後如何等等,採取切實可行的診治措施。