肺炎

肺炎概述

肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎症。可由細菌、病毒、真菌、寄生蟲等致病微生物,以及放射線、吸入性異物等理化因素引起。臨床主要癥狀為發熱咳嗽、咳痰、痰中帶血,可伴胸痛呼吸困難等。幼兒性肺炎,癥狀常不明顯,可有輕微咳嗽。細菌性肺炎採用抗生素治療,7~10天多可治愈。病毒性肺炎的病情稍輕,抗生素治療無效。

肺炎病因

引起肺炎的原因很多,如細菌(肺炎球菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、埃希大腸桿菌、綠膿桿菌等)、病毒(冠狀病毒、腺病毒、流感病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等)、真菌(白念珠菌、曲黴菌、放射菌等)、非典型病原體(如軍團菌、支原體衣原體立克次體、弓形蟲、原蟲等)、理化因素(放射性、胃酸吸入、藥物等)。按解剖部位可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質性肺炎。按病程分為急性肺炎、遷延性肺炎、慢性肺炎。

肺炎臨床表現

本病起病急驟,常有淋雨、受涼、勞累等誘因,約1/3患者有上呼吸道感染史。自然病程7~10天。
1.寒戰、高熱
典型癥狀為突然寒戰、高熱,體溫高達39℃~40℃,呈稽留熱型,伴有頭痛、全身肌肉酸軟、納差。使用抗生素後熱型不典型,年老體弱者僅有低熱或不發熱。
2.咳嗽、咳痰
早期為刺激性乾咳,繼而咯出白色黏液痰或帶血絲痰,1~2天后,可咯出黏液血性痰、鐵鏽色痰、膿性痰,消散期痰量增多,痰黃而稀薄。
3.胸痛
常有劇烈胸痛,呈針刺樣,隨咳嗽或深呼吸而加重,可向肩或腹部放射。下葉肺炎可刺激隔胸膜引起腹痛,可被誤診為急腹症
4.呼吸困難
因肺實變致通氣不足、氣體交換障礙、動脈血氧飽和度降低而出現發紺、胸痛、呼吸困難。
5.其他癥狀
少數有噁心、嘔吐腹脹腹瀉等胃腸道癥狀,重症時可出現神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等。

肺炎檢查

1.血常規檢查
包括血白細胞總數及分類。如果白細胞總數超過10×109個/L,中性白細胞百分比超過70%,則提示為細菌引起的肺炎。老年或幼兒可能增高不明顯。
2.痰培養
痰液標本盡可能在應用抗生素前採集。直接塗片,光鏡下觀察細胞數量,每低倍視野鱗狀上皮細胞<10個,白細胞>25個,或鱗狀上皮細胞/白細胞<1:2.5,可作為“合格”標本接種培養。痰定量培養分離的致病菌或條件致病菌濃度≥107cfu/ml,可認為是肺炎的致病菌;≤104cfu/ml,則為污染菌;介於兩者之間,應重覆痰培養。連續二次分離到相同細菌,濃度105~106fu/ml,可認為是致病菌。
3.血和胸腔積液培養
血和胸腔積液培養是肺炎病原學診斷的方法。血和痰培養分離到相同細菌,可確定為肺炎的病原菌。由於血或胸腔積液標本的採集均經過皮膚,故需排除操作過程中皮膚細菌的污染。明確病原學診斷有助於臨床治療,尤其對於醫院獲得性肺炎。
4.X線胸片檢查
這是肺炎的重要檢查方法,有助於肺炎的診斷。
5.CT、MRI檢查
對於經X線胸片檢查不能確診的患者,可進行CT、MRI檢查,以明確診斷。

肺炎診斷

根據患者有受涼病史,有發熱、咳嗽、咳痰及肺實變的臨床表現,痰培養、血常規、胸片的檢查,作出診斷一般不難。

肺炎鑒別診斷

1.肺結核
多有全身中毒癥狀,午後低熱、盜汗、疲乏、無力、體重減輕、失眠心悸等癥狀。X線胸片可見病變多在肺尖或鎖骨上下,密度不勻,消散緩慢,且可形成空洞或肺內播散。痰中可找到結核桿菌。常規抗菌藥物治療無效。
2.肺癌
常有吸煙史。有咳嗽、咳痰、痰中帶血癥狀。血白細胞計數不高,痰中若發現癌細胞可以確診。可伴發阻塞性肺炎,經抗生素治療後炎症不易消散,或可見肺門淋巴結腫大,有時出現肺不張。必要時做CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細胞等檢查。
3.急性肺膿腫
早期臨床表現相似。隨著病程進展,咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特佂。X線片顯示膿腔及液平面。
4.肺血栓栓塞
肺血栓栓塞症多有靜脈血栓的危險因素,可發生咯血暈厥,呼吸困難較明顯,頸靜脈充盈。X線胸片示局部肺紋理減少,可見尖端指向肺門的楔形陰影,常見低氧血症及低碳酸血症。D-二聚體、CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/灌註掃描和MRI等檢查可幫助進行鑒別。
5.非感染性肺部浸潤
需排除非感染性肺部疾病,如肺間質纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細胞浸潤症和肺血管炎等。

肺炎併發症

本病可併發肺水腫、敗血症感染性休克支氣管擴張等疾病。

肺炎治療

患者除了卧床休息、大量飲水、吸氧、積極排痰外,肺炎治療的最主要環節是抗感染。細菌性肺炎的治療包括針對病原體治療和經驗性治療。前者根據痰培養和藥物敏感試驗結果,選擇體外試驗敏感的抗菌藥物;後者主要根據本地區肺炎病原體流行病學資料,選擇可能覆蓋病原體的抗菌藥物。此外,還根據患者的年齡、基礎疾病、疾病嚴重程度、是否有誤吸等因素,選擇抗菌藥物和給藥途徑。
疑為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥物。病情穩定後可將靜脈途徑改為口服治療。肺炎抗菌藥物療程至少5天,多數患者要7~10天或更長療程,體溫正常48~72小時,無肺炎任何一項臨床不穩定徵象可停用抗菌藥物。肺炎臨床穩定標準為:①體溫≤37.8℃;②心率≤100次/分;③呼吸頻率≤24次/分;④血壓:收縮壓≥90mmHg;⑤呼吸室內空氣條件下動脈血氧飽和度≥9O%或PaO2≥60mmHg;⑥能夠經口進食;⑦精神狀態正常。
治療有效的臨床表現為體溫下降、癥狀改善、臨床狀態穩定、白細胞計數逐漸恢復正常,而X線胸片病竈吸收較遲。如72小時後癥狀無改善,其原因可能有:①藥物未能覆蓋致病菌,或細菌耐藥。②特殊病原體感染如結核分枝桿菌、真菌、病毒等。③出現併發症或存在影響療效的宿主因素(如免疫抑制)。④非感染性疾病誤診為肺炎。⑤藥物熱。需仔細分析,作必要的檢查,進行相應處理。
1.青壯年和無基礎疾病的社區獲得性肺炎
選用青黴素類、第一代頭孢菌素類等抗生素,因我國肺炎鏈球菌對大環內酯類抗菌藥物耐藥率高,故對該菌所致的肺炎不單獨使用大環內酯類抗菌藥物治療,對耐藥肺炎鏈球菌可使用對呼吸道感染有特效的氟喹諾酮類莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星)。
2.老年人、有基礎疾病或需要住院的社區獲得性肺炎
選用氟哇諾酮類、第二/三代頭孢菌素、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑製劑,或厄他培南,可聯合大環內醋類。
3.醫院獲得性肺炎
選用第二/三代頭孢菌素、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑製劑、氟喹諾酮類或碳青黴烯類。
4.重症肺炎
首選廣譜的強力抗菌藥物,足量、聯合用藥。初始經驗性治療不足或不合理,而後根據病原學結果調整抗菌藥物,其病死率均高於初始治療正確者。重症社區獲得性肺炎選用β-內酰胺類聯合大環內醋類或氟喹諾酮類;青黴素過敏者用氟喹諾酮類和氨曲南。醫院獲得性肺炎可用氟喹諾酮類或氨基糖苷類聯合抗假單胞菌β-內酰胺類、廣譜青黴素/β-內酰胺酶抑製劑、碳青黴烯類的任何一種,必要時可聯合萬古霉素替考拉寧或利奈唑胺。