尤因肉瘤

尤因肉瘤概述

傳統的概念認為尤因肉瘤起源於骨髓的間充質結締組織,以小圓細胞為主要結構的原發惡性骨腫瘤。現代的新概念是:起源神經外胚層的骨或軟組織的小圓細胞腫瘤

尤因肉瘤病因

細胞遺傳學研究發現:尤因肉瘤具有11號和22號染色體的相互易位t(11、22)或21號和22號染色體相互易位t(21、22),導致EWS基因與FLⅡ基因或ERG基因重排而發病。

尤因肉瘤臨床表現

主要癥狀為局部疼痛、腫脹,開始時疼痛常不劇烈,呈間歇性,活動時加劇,並逐漸加重,變為持續性疼痛。位置表淺者,早期即可發現腫塊,有壓痛、皮溫高,發紅。全身情況差,常伴有發熱貧血白細胞計數增高。血沉增快,有時很類似急性血源性骨髓炎。更有特殊者應用抗生素後腫痛常減輕,體溫可降至正常,繼之癥狀重覆出現。發生在脊椎者常伴有劇烈根性痛、截癱及大小便失禁。尤因肉瘤發展極快,早期即可發生廣泛轉移,累及全身骨骼,內臟及淋巴,但發生病理性骨折者較少見。

尤因肉瘤檢查

1.血液檢查
血細胞沉降率加快。由於大量骨膜新生骨形成,血清鹼性磷酸酶可輕度增高,這對於成年人診斷意義較大。腫瘤細胞糖原染色陽性;亦有文獻報道,Bence-Jones試驗陽性對本病有一定的診斷價值。
2.X線表現
尤因肉瘤在X線片上的表現差異很大,其基本X線表現是較廣泛的溶骨性浸潤性骨破壞及骨增生,發生在長骨者可在骨幹也可在乾骺端或骨幹和乾骺端同時受累。發生於扁骨的尤因肉瘤的X線表現可呈現出溶骨型、硬化型及混合型骨破壞三類。有的甚至出現膨脹性改變。有的亦可出現放射狀針狀骨。
3.CT檢查特點
骨破壞的分型同X線,也分三型。病骨周有明顯的大的軟組織腫物,內部質地比較均勻,密度類似於肌肉,腫物內偶見破碎骨塊及反應性成骨,表現為密度增高影像。
4.MRI檢查特點
病骨周可見明顯的大的軟組織腫物,在T1加權像顯示與肌肉相同或略高的信號,在T2加權像為明顯的高信號;能比較清楚地確定病變的邊界;對骨髓顯示清楚。
5.骨掃描特點
99mTc骨掃描顯示;反應性成骨和病理性骨折一般顯示出中等強度不規則濃集;病骨周圍的軟組織腫物常無核素濃集;骨膜反應區可顯示核素濃集。

尤因肉瘤診斷

1.X線診斷
尤因肉瘤無論在臨床還是在X線片診斷上,早期均比較困難,有時即使是活體 組織檢查,由於取材未包括瘤細胞巢,確診亦很困難,需要電鏡及免疫組織化學和分子學方法才能確診,因此,需要將臨床、影像學、病理三者結合綜合分析。局部疼痛劇烈、腫脹發展快、全身情況惡化迅速、經抗感染治療無效,或開始時有效,很快又變為無效時,應考慮診斷尤因肉瘤。在X線片上:長骨的乾骺端受累,其位置較骨肉瘤更近骨幹,瘤區出現反應性新生骨,典型“蔥皮樣”骨膜增生者診斷較容易,但多數病例並非呈典型表現,而主要表現為骨破壞,扁骨有溶骨、硬化或混 合型破壞,無明顯特殊表現,但其他惡性腫瘤骨破壞常有其特殊徵象。
2.基因診斷
細胞遺傳學研究發現:尤因肉瘤具有11號和 22號染色體的相互易位t(11、22)或21號和22號染色體相互易位t(21、22)導致EWS基因與FLⅡ基因或ERG基因重排而發病。大部分尤因肉瘤可檢測到有11號和22號染色體的異位;用反轉錄PCR(RT-PCR)、染色體原位雜交(FISH)和DNA分子雜交可檢測出大約90%尤因肉瘤有 EWS/FLⅡ的融合的基因的轉錄和5%~10%的EWS/ERG的融合基因的轉錄。這對尤因肉瘤的診斷有重要意義。

尤因肉瘤鑒別診斷

1.急性化膿性骨髓炎
急性化膿性骨髓炎發病急,多伴有高熱,疼痛較尤因肉瘤劇烈,化膿時常伴有跳痛,夜間痛並不加重,有些患者伴有胸部或其他部位感染。早期的X線片上受累骨改變多不明顯,然後於髓腔骨松質中出現斑點狀稀疏破壞。在骨破壞的 同時很快出現骨質增生,多有死骨出現;穿刺檢查,在骨髓炎的早期即可有血性液體或膿性液體吸出,細菌培養陽性。 
2.骨原發性網織細胞肉瘤
多發生於30~40歲,病程長,全身情況尚好,臨床癥狀不重,X線表現為不規則的溶骨性骨破壞,有時呈溶冰狀,無骨膜反應。病理檢查,胞核更不規則,具有多形性,網織纖維比較豐富,包繞著瘤細胞。組織化學檢查:胞漿內無糖原。
3.神經細胞瘤骨轉移
神經細胞瘤骨轉移多見於5歲以下的幼兒,多數來源於腹膜後,少數來源於縱隔,常無明顯原發病癥狀,轉移處有疼痛、腫脹,多合併病理性骨折,尿液檢查兒茶酚胺升高。病理上成神經細胞瘤的細胞呈梨形,形成真性菊花樣;電鏡下瘤細胞內有神經內分泌顆粒。
4.骨肉瘤
臨床表現發熱較輕微,主要為疼痛、夜間重,腫瘤穿破皮質骨進入軟組織形成的腫塊多偏於骨的一旁,內有骨化影,骨反應的大小形態常不一致,常見Codman三角(骨膜三角)及放射狀骨針改變。病理上瘤細胞不呈假菊花樣排列。

尤因肉瘤治療

由於尤因肉瘤惡性度高、病程短、轉移快,採用單純的手術、放療、單藥化療效果均不很理想,絕大多數患者在2年內死亡,5年生存率不超過 10%。隨著細胞增殖動力學理論的深入研究和新抗癌藥物的不斷涌現以及對各種抗癌藥物作用機制的認識的深入,也為制定安全有效的治療方案提供了理論基礎,使對尤因肉瘤的化療有了顯著的進步,特別是採用綜合療法,使局限性尤因肉瘤治療後5年生存率提高到75%以上。
1.放療
尤因肉瘤對放療極為敏感,經小劑量照射後,能使腫瘤迅速縮小,局部疼痛明顯減輕或消失。但單獨應用的遠期療效很差。放療的劑量一般為40~60Gy,4~5周,提倡放療總劑量為55Gy。
2.化療
尤因肉瘤(骨未分化網狀細胞肉瘤)是骨的高度惡性腫瘤,來源於骨髓內的神經上皮。與骨肉瘤一樣,尤因肉瘤易發生早期轉移,不進行化療的長期生存率為5%~10%。
尤因肉瘤仍採用新輔助化療的方案,按照化療、手術、再化療的步驟。但由於腫瘤對放療敏感,手術前後的放療常與化療同步。化療單藥的有效率均在30%左右。通過多藥聯合併綜合放療及手術,尤因肉瘤的生存率可達到70%以上。
傳統的化療方案為VAC及VACA方案。由於環磷酰胺(CTX)及放線菌素D均有骨髓抑製作用,長春新鹼(VCR)主要是神經毒性,有被IFO取代CTX的趨勢。經過臨床觀察,ADM在尤因肉瘤的治療中有明顯作用,可以明顯的提高5年生存率。在給藥方式上,大劑量間歇化療的效果明顯好於小劑量連續化療。腫瘤 的體積大小也與預後有關。近年的研究表明,IFO及Vp-16對尤因肉瘤有效率可達60%以上。
對於組織學反應不好及複發轉移的患者,馬法蘭有較好的臨床效果。提高方案中藥物的劑量結合全身放療,採用骨髓、乾細胞解救等方法有望提高5年生存率。轉移因子、干擾素、白介素-2等生物治療的效果不肯定。
3.外科治療
單純採用外科手術治療的患者日趨減少。手術治療的目的是徹底切除病竈,減少患者體內瘤細胞的數目,以省去較長時間的放療,目前單純手術治療只適用於全身情況嚴重,無法放療或化療,或放療、化療失敗者以及雖有遠處轉移,為解決局部劇痛或治療病理性骨折而施行姑息手術治療。
4.綜合治療
綜合治療系指放療加化療加手術或不加手術的綜合治療方法。其方法選擇
(1)放療+化療  主要適用於不能施行手術的患者,包括晚期患者,採用中等量或較大劑量的放療加藥物聯合化療。根據患者具體情況,放療和化療可同時開始或先後應用。
(2)手術切除+中等量放療+化療  只要是能夠將腫瘤切除,則應切除加中等量的放療加多藥聯合化療。目前也有人主張先進行聯合化療,待腫瘤明顯縮小,再施行大塊切除,遠端再植或用骨移植以及人工骨、關節修複缺損。術後原腫瘤所在骨放療35Gy,再加聯合化療。
(3)術前化療  尤因肉瘤術前化療是為了提高治療效果,主要用足葉乙昔(Vp~16)和異環磷酰胺(IFO)。
(4)對已播散的尤因肉瘤的治療  只要全身情況允許,在給予支持療法的同時,對骨原發病竈及轉移竈給予放療加聯合化療。