小兒多囊腎

小兒多囊腎概述

小兒多囊腎(PK)是在腎臟皮質和髓質出現無數內含尿樣液體的囊腫,呈彌散分佈。此病有兩種遺傳形式,一是常染色體顯性多囊腎病,多在成人期才出現癥狀,但也可在新生兒就出現癥狀,過去一直稱此型為成人PK;另一型為常染色隱性遺傳型,過去稱之為嬰兒型PK即出生就表現癥狀,甚至在新生兒期喪生。但近年發現此型也可見於成人,前一型多見,約為後一型的12~24倍。

小兒多囊腎病因

多囊腎的病因是基因缺失。其中成年型多囊腎常是由於16號染色體的基因缺失,個別是由於4號染色體的基因缺失,是外顯率為100%的顯性遺傳,因此單親的染色體缺失將使其子女有50%的可能性遺傳該疾病。嬰兒型多囊腎是常染色體隱性遺傳,父母雙方均有該病的基因改變才能使其子女發病,發病概率為25%。
腎囊腫衍生於腎髒的上皮結構,原發於腎小管和包氏囊,所有的腎囊腫都有某些常見的結構成分,膨脹的囊腫內含腎小球的濾液。
1.常染色體顯性遺傳型PK
95%以上的典型患者是由第16對染色體短臂上的異常基因引起,加上感染和中毒作用於小管,激發囊腫基因改變了小管細胞代謝,直接造成上皮細胞壞死,造成梗阻亦促進細胞增生致囊腫形成。
2.常染色體隱性遺傳型PK
是由DNA突變引起,但缺陷的等位基因的染色體位點尚不清楚,患兒的父母並不患病,但都攜帶這種病的基因才能使其子女發病,此病罕見。

小兒多囊腎臨床表現

50歲前有癥狀的,存活時間較長,常有家族史,癥狀分為兩方面,一方面與囊腫有關,另一方面與腎功能受損有關。與囊腫有關的癥狀為不適,腰痛,腰部腫物,血尿,急性感染,以及當血尿或併發結石通過輸尿管時可發生絞痛。病變進展時,腎組織受壓,腎功能受損則有慢性腎功能不全,最終出現尿毒症腎衰竭出現前,常有尿濃縮能力降低,70%以上患者有高血壓,體檢可觸及雙腎腫大,錶面呈結節狀。
1.常染色體顯性遺傳型PK
可有數十年無癥狀,直到囊腫較大時才出現癥狀。早期癥狀和體徵包括腰背痛腹部包塊、肉眼血尿、尿路感染和高血壓腎結石比普通人群常見,罕見繼發於破裂的動脈瘤的顱內出血,腫大的肝臟常見,約半數患者腎功能不全。
2.常染色體隱性遺傳型PK
明顯腫大的腎臟伴有肺發育不良Potter特殊面容和腎功能不全,主要見於新生兒。在年長兒,出現高血壓、水腫、尿路感染和門脈高壓是危重的信號。

小兒多囊腎檢查

除有輕度蛋白尿及尿比重低外,尿常規檢查常無異常發現。當有血尿及感染時,則尿內有紅、白細胞,末梢血白細胞數增高。腎功能受損時,肌酐增高;出現尿毒症時,電解質紊亂,出現代謝性酸中毒等。超聲、靜脈尿路造影及CT檢查是主要的確診手段。腎外形增大,輪廓不規則,腎盂腎盞因被囊腫擠壓而變形,腎盞可延長,彎曲呈蜘蛛腿樣或呈新月狀。X影像與腎腫瘤相似,但本症病變廣泛且為雙側性,上述X線表現罕見於10歲前,但B型超聲波檢查可較早期檢出囊腫,逆行腎盂造影有導致感染的危險,而腎穿刺活體組織檢查則有出血的可能。約1/3病例合併肝囊腫,但不引起肝功能障礙,其他器官如膀胱、附睾、肺、卵巢、睾丸、胰、脾、狀腺及子宮也可有囊腫,6%患者有腦血管意外。

小兒多囊腎診斷

臨床表現和家族史常能提示本病,超聲波或CT檢查可證實診斷對於有蛛網膜下腔出血家族史的患者,可行腦血管MRI檢查。超聲波可用於本病的篩查。尚未確立能較好用於臨床和圍產診斷的基因缺失篩查方法。

小兒多囊腎鑒別診斷

本症晚期診斷無困難,早期須與腎腫瘤、腎積水、vonHippel-Lindau病及腎盂腎炎鑒別,CT掃描有利排除腎臟腫瘤,MRI檢查可較好地幫助鑒別其他囊性病,以及鑒別先天性腎積水。囊腫的部位、分佈、數目、大小、是否與腎盂腎盞相通以及有無高血壓或反覆尿路感染等併發症,可幫助鑒別腎囊性疾病。在癥狀輕的患者中,本病常與單純性腎囊腫、孤立性多房囊腫等多發性單純囊腫發生誤診,家族史和同時存在的肝囊腫可幫助鑒別診斷,發生血尿者須與微生物、腎結石等引起血尿的其他疾病進行鑒別,註意多囊腎併發結石或囊腫癌變等情況,應行凝血篩查,排除出血性疾病

小兒多囊腎併發症

常併發急性感染、結石,重者發生慢性腎功能不全,可併發高血壓、貧血,最終出現尿毒症。

小兒多囊腎治療

本病尚無特異治療方法,控制血壓和感染能有效延緩腎衰竭的進展。對症和支持治療措施如下:
1.抗高血壓藥物
控制高血壓等。
2.抗生素
主要用於治療併發的急性腎盂腎炎,控制尿路感染,少數出於預防的目的。
3.治療囊內出血
抑肽酶靜脈或囊內註射對多囊腎囊內出血最有效。在沒有抑肽酶的情況下,可使用巴曲酶靜脈或肌內註射,以及應用作用於血管壁的止血藥物也有效。
4.手術
對腎周膿腫、蛛網膜下腔動脈瘤出血或巨大腎臟可考慮。
5.腎替代療法
針對腎功能不全進行治療,必要時透析和腎移植。目前在國際上,現代透析技術的充分性和個體化已使多囊腎患者的預後相當良好。
6.囊腫穿刺
最初比較普遍地使用囊腫穿刺治療本病,以圖延緩腎衰竭的進展,但療效未肯定,後來基本未採用,其對腎功能進展的遠期延緩作用未知。

小兒多囊腎預後

多囊腎患者腎功能常呈線性減退,在無降壓治療時,同一家族的患者在相似的年齡進入終末腎衰竭(ESRF),但在30%的多囊腎家族,可在80~90歲仍未進入ESRF。

小兒多囊腎預防

遺傳咨詢有助於預防發生多囊腎,近年由於遺傳病學的深入研究,發現在16號染色體短臂上有血紅蛋白α-鏈基因及磷酸羥乙醇磷酸酶的基因,經陰道吸取絨毛膜的絨毛標本通過特殊的DNA探針進行DNA分析,對成人型多囊腎可正確做出產前診斷,從而可考慮及早終止妊娠,過去早期診斷主要靠超聲波檢查,但在胎兒腎囊腫出現以前,超聲波檢查也無能為力,現在採用DNA探針,不但在產前可檢出成人型多囊腎,且於出生後或對成人也能將成人型多囊腎與其他腎囊性病相鑒別。