股骨頭壞死

股骨頭壞死概述

股骨頭壞死是一個病理演變過程,初始發生在股骨頭的負重區,應力作用下壞死骨骨小梁結構發生損傷即顯微骨折以及隨後針對損傷骨組織的修複過程。造成骨壞死的原因不消除,修複不完善,損傷-修複的過程繼續,導致股骨頭結構改變、股骨頭塌陷、變形,關節炎症,功能障礙。股骨頭壞死固然會引起病痛,關節活動和負重行走功能障礙,但人們不要受“壞和死”文字含義恐怖的影響,股骨頭壞死病變,畢竟局限,累及個別關節,可以減輕,消退和自愈,即便嚴重,最後還可以通過人工髖關節置換補救,仍能恢復步行能力。

股骨頭壞死病因

股骨頭壞死病因不外有兩種:一種發生在股骨頸骨折複位不良的愈合,股骨頭內的負重骨小梁轉向負重區承載應力減低,出現應力損傷,所以壞死總是發生在患者骨折愈合,負重行走之後。另一種是骨組織自身病變,如最常見的慢性酒精中毒或使用糖皮質激素引起的骨壞死,同時骨組織的再生修複能力障礙。此外還包括兒童發育成長期股骨頭生髮中心-股骨頭骨骺壞死,又稱兒童股骨頭壞死,扁平髖。

股骨頭壞死臨床表現

最常見的癥狀就是疼痛,疼痛的部位是髖關節、大腿近側,可放射至膝部。疼痛可以因壞死組織-修複的炎症病變或炎症病竈內的高壓引起,可表現為持續痛,靜息痛。骨軟骨塌陷變形導致創傷性關節炎,或有髖關節周圍肌肉韌帶附著部位慢性損傷性疼痛。髖部活動受限,特別是旋轉活動受限,或有痛性和短縮性跛行。

股骨頭壞死檢查

早期X線片可沒有陽性發現,隨進展,於負重區出現骨小梁紊亂,中斷,以後股骨頭軟骨下骨囊性變、夾雜硬化。隨病變進展,修複障礙,病變區出現線性透亮區,圍以硬化骨,呈現新月徵。晚期出現塌陷,變形,半脫位,關節間隙變窄。X線可以確定病變的範圍,排除骨的其他病變,具有簡單、方便、經濟和應用範圍廣泛等優點,仍作為股骨頭壞死的基本檢查方法。
同樣在股骨頭壞死的早期,CT片可表現為正常。CT掃描對判斷股骨頭內骨質結構改變優於MRI,對明確股骨頭壞死診斷後塌陷的預測有重要意義,因此CT檢查也是常用的方法。早期:股骨頭負重面骨小梁紊亂,部分吸收,雜以增粗、融合,囊性吸收、部分硬化。CT可顯示新月徵為三層結構:中心為死骨,且被一透亮的骨吸收帶所環繞,最外圍則是新生骨硬化骨,晚期:股骨頭出現塌陷變形,中心有較大低密度區,關節軟骨下出現殼狀骨折片,髖臼盂唇化突出,可有關節變形。
MRI可早期發現骨壞死竈,能在X線片和CT片發現異常前做出診斷。股骨頭壞死MRI的多樣信號改變反映不同層面病變組織的代謝水平。T2加權像呈高信號的病理特征是骨和骨髓的壞死引起的修複反應,以骨髓水腫、局部充血,滲出等急性炎症病理改變為主要特征。T1加權像多為低信號。T2加權像顯示為混合信號,高信號提示炎症充血,水腫,低信號的病變組織多為纖維化,硬化骨。T1加權為新月形邊界清楚的不均勻信號。如果T2加權像顯示中等稍高信號,周圍不均勻稍低信號環繞,則呈典型的雙線徵,位置基本與CT的條狀骨硬化一致。
放射性核素骨掃描(ECT)也是能做到早期診斷的檢測手段。

股骨頭壞死診斷

診斷股骨頭壞死要依據影像學,股骨頭壞死的影像學表現與病變的輕重及病理進程相關,病理改變決定影像學多樣化。臨床上有很多根據影像,病理進程和臨床表現的分期,但這樣的分期不能被割裂看待。

股骨頭壞死治療

病因治療是終止病變進展,使之有可能進入良性轉歸的軌道上的關鍵。例如針對本病在中國排在第一第二位的病因酒精和激素中毒,採取戒酒和終止使用糖皮質激素措施。保護已發生的壞死,並同時通過生物學反應促進骨再生和病變組織修複,盡可能使之修複完善,有效,恢復承重能力,防止股骨頭變形塌陷。因此第二個關鍵治療在於減少負重,行走,降低股骨頭負重區的載荷,避免減弱的骨組織發生顯微骨折,塌陷。主張病人少量分次行走,切忌蹦跳,,在壞死病變進展期宜靠扶持助行。鼓勵病人做減負式運動,如騎自行車、游泳。在急性進展期宜卧床,避免負重。
在股骨頭壞死病變區難以用藥物干預,其組織反應,衰減了的成骨再生能力難以靠藥物增進,沒有任何一個藥物是特效,專門用來治療股骨頭壞死的,但仍可試用促進骨和軟骨營養和生長的藥物。
對於頻臨塌陷或已塌陷變形,長久疼痛功能障礙者可行人工髖關節置換術,該手術技術成熟,效果肯定,成功率高。

股骨頭壞死預後

股骨頭壞死累及髖關節,引起功能障礙的程度取決於病因能否終止和病理改變和修複的結果。病因消除是股骨頭壞死病變停止進展和逆轉創造先決條件,一般而言,股骨頭沒有塌陷變形或變形輕微,病變修複到重獲得承重能力,股骨頭壞死可以治愈,保持髖關節功能。只有長久反覆疼痛影響負重行走,才考慮人工髖關節置換術。

股骨頭壞死預防

避免酗酒,盡可能不使用糖皮質激素。在股骨頸骨折內固定手術時力爭做到解剖複位。