慢性心包炎

慢性心包炎概述

心包炎症持續3個月以上稱為慢性心包炎(chronic pericarditis)。多由急性心包炎轉變而來;急性心包炎以後,多數患者只有輕微的瘢痕形成和疏鬆的或局部的粘連,心包無明顯的增厚,不影響心髒的功能,稱為慢性心包炎。少數患者由於形成堅厚的瘢痕組織,心包失去伸縮性,明顯地影響心髒的收縮和舒張功能,稱為縮窄性心包炎,包括典型的慢性縮窄性心包炎和在心包滲液的同時已發生心包縮窄的亞急性滲液性縮窄性心包炎,後者在臨床上既有心包堵塞又有心包縮窄的表現,並最終演變為典型的慢性縮窄性心包炎。

慢性心包炎病因

繼發於急性心包炎,有時臨床上可觀察到急性轉變為縮窄性的發展過程。但多數病例急性階段癥狀不明顯,待縮窄性心包炎的表現明顯時往往已失去原有疾病的病理特征。病因以結核性心包炎占多數,其次為非特異性心包炎,少數為化膿性心包炎創傷性心包炎。
慢性心包炎可分為兩型:
1.慢性非縮窄性心包炎
引起的原因有:結核病尿毒症及膠原病;真菌亦可引起。由於炎症及瘢痕形成過程破壞了心包的吸收能力,而且富含蛋白質的滲出液由於其滲透壓升高而使積液產生增多。然而,由於積液生成緩慢,心包壁能逐漸適應,不致妨礙心臟活動,因此,臨床癥狀不太明顯。
2.慢性縮窄性心包炎
由於滲出物機化和瘢痕形成(有時還伴有鈣化)而導致心包壓力持續性升高,妨礙心髒的舒張期充盈。此型心包炎多見於男性,在已知原因的病例中,多為結核性心包炎,其他感染性或外傷性心包炎較少見。

慢性心包炎臨床表現

勞累後呼吸困難常為縮窄性心包炎的最早期癥狀,是由於心排血量相對固定,在活動時不能相應增加所致。後期可因大量的胸腔積液腹水將膈抬高和肺部充血,以致休息時也發生呼吸困難,甚至出現端坐呼吸。大量腹水和腫大的肝臟壓迫腹內臟器,產生腹部膨脹感。此外可有乏力、胃納減退、眩暈、衰弱、心悸咳嗽、上腹疼痛、水腫等。

慢性心包炎檢查

1.血常規及生化檢查
無特征性改變,可有輕度貧血
2.胸、腹腔積液檢查
通常為漏出液。靜脈壓顯著增高,且在吸氣時進一步上升。循環時間延長。
3.心電圖檢查
QRS波低電壓、T波平坦或倒置。
4.X線檢查
心包鈣化是曾患過急性心包炎的最可靠的X線徵象,有半數患者存在心包鈣化,心包常呈不完整的環狀。半數以上患者心影輕度擴大,其餘心影大小正常。
5.CT和MRI檢查
MRI可分辨心包增厚以及有無縮窄存在。
6.超聲心動圖檢查
是目前用於診斷的最主要的無創傷手段。心臟超聲可見心包增厚、粘連、反射增強,心房增大而心室不大,室壁舒張受限,室間隔舒張期呈矛盾運動,以及下腔靜脈和肝靜脈增寬等表現。
7.心導管檢查
可以明確診斷。縮窄性心包炎,右心導管檢查的主要特點為“肺微血管”壓、肺動脈舒張壓、右心室舒張末期壓、右心房平均壓和腔靜脈壓均顯著增高和趨向於相等,心排血量減低。

慢性心包炎診斷

根據病因、臨床表現及實驗室檢查即可做出診斷。

慢性心包炎治療

患者應及早施行心包剝離術。手術前應改善患者一般情況,嚴格休息,低鹽飲食,使用利尿劑或抽除胸、腹腔積液,必要時給予少量多次輸血。有心力衰竭心房顫動的患者,可適當應用洋地黃類藥物。少數輕微頸靜脈擴張和周圍水腫的患者,經飲食控制和利尿劑就可長期存活。減慢心跳的藥物應避免使用,如β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑,因為多數的心動過速是一種代償機制。
病程過久,心肌常有萎縮和纖維變性,會影響手術的效果。因此,只要臨床表現為心臟進行性受壓,用單純心包滲液不能解釋,或在進行心包腔註氣術時發現壁層心包顯著增厚,或MRI顯示心包增厚和縮窄,如心包感染已基本控制,就應及早爭取手術。結核性心包炎患者應在結核活動已靜止後考慮手術,以免過早手術造成結核的播散。有心包縮窄的患者右心房多伴有血栓,可能會部分影響三尖瓣的功能,所以手術時註意去除血栓。慢性滲出性心包炎如果已知相關病因則對症處理即可。對心功能正常者,醫生可以觀察隨訪。如果有心衰癥狀,應進行相應治療,有明確感染者要進行心包引流術。