盆底綜合徵

盆底綜合徵概述

盆底綜合徵是指盆底結構包括直腸、肛提肌以及肛門內外括約肌等神經肌肉異常引起的綜合徵。如大便失禁、會陰下降綜合徵、肛門瘺、出口梗阻性便秘、慢性肛門疼痛綜合徵等。主要表現為排便困難或失禁以及盆底壓迫感、疼痛等。

盆底綜合徵病因

盆底功能的異常是由神經和(或)肌肉異常所致。
1.出口梗阻性便秘
(1)出口梗阻性便秘  病人表現為糞便通過肛管極其困難,排便費力。病因和機制不很清楚,可能是一組多源性功能障礙。①肛門痙攣  排便困難是由於盆底橫紋肌,主要是恥骨直腸肌和肛門外括約肌不能鬆弛。有時在排便時恥骨直腸肌的活動反而增強,喪失協調運動,以致會陰下降不全,引起排便困難、排便不徹底、肛門疼痛。②成人型巨結腸  是由於肛門直腸交界處缺乏某些神經節細胞,糞便抵達直腸不易引起肛門直腸抑制反射,難以發動排便。③肛門直腸感覺障礙  由於長期過度用力排便損傷了會陰神經,造成在直腸充盈擴張時便意遲鈍,感覺閾升高,且多伴肛門外括約肌和直腸恥骨肌對直腸充盈擴張的反應障礙,引起排便困難。④會陰下降綜合徵  由盆底肌群肌力減弱引起,可能因衰老或神經受損所致。分娩時容易損傷支配恥骨直腸肌的骶神經(S3和S4),盆底肌群一旦減弱,任何用力都可引起會陰明顯下降,致使直腸擴張,過多的直腸黏膜突入直腸內,常有排便不暢、經常有便意感,排便常用力。
2.直腸膨出
直腸膨出系直腸前壁疝入陰道後壁。可無癥狀,但多數表現為排便困難,也有些主訴肛門疼痛、糞便滲漏、肛門出血等,還有陰道脫垂、尿失禁等其他癥狀。
3.直腸脫垂
直腸脫垂可表現為前壁黏膜脫垂。過度用力可造成直腸套疊。直腸套疊或脫垂的頂部緊緊套進盆底而受創傷,引起直腸孤立性潰瘍。可引起出血、肛內疼痛、排便障礙等。
4.慢性肛門疼痛綜合徵
主要有肛提肌綜合徵、痙攣性肛門痛、尾骨痛、會陰下降綜合徵、慢性特發性肛門痛。其中,痙攣性肛門痛病因是肛提肌、尾骨肌痙攣,遺傳性肛門內括約肌肌病也可能和疼痛有關,此外,乙狀結腸收縮也可能起作用。尾骨痛是功能性的,病因不清。
5.特發性大便失禁
又稱為神經源性大便失禁,其病因是支配盆底橫紋肌及肛外括約肌的神經進行性損害及內括約肌功能減退。大多數病人肛門靜息壓及縮窄壓下降,肛外括約肌肌電異常,提示神經病變為其基礎。

盆底綜合徵臨床表現

最常見的癥狀有便秘、大便失禁、盆底壓迫感、疼痛、里急後重、排便不暢及直腸脫垂。長期用力排便出現血便和黏液往往提示直腸脫垂,同時也有相關的直腸孤立性潰瘍。但要除外腫瘤炎症性腸病的可能。部分患者有大便失禁。這些病人有長期大便用力史,分娩是造成盆底損傷的一個重要因素。

盆底綜合徵檢查

1.實驗室檢查
應用測壓器械檢測直腸壓力對盆底綜合徵的診斷有一定的幫助,一般包括肛門長度、肛管靜息壓、直腸縮窄壓及排便壓力的測定。但某些情況下直腸測壓結果與盆底綜合徵患者的臨床情況尚有不小的差距,故應謹慎對待直腸壓力測定的結果。
2.其他輔助檢查
排便致肛門疼痛患者用力排便過程中,肛管內超聲可檢測到肛門括約肌變短變厚(恥骨直腸肌變短變厚更為顯著)。肛管內超聲檢查對診斷盆底肌肉協調障礙及肛門痙攣有一定意義。應用排糞造影技術測定患者的肛直角、肛上距、腸恥距及恥骨直腸肌壓跡長度和深度,如用力排時發現恥骨直腸肌不鬆弛和(或)攣縮,直角不增大或縮小,可見恥骨直腸壓跡及壓跡加深加寬,直腸壺腹部狹小時可診斷盆底綜合徵。

盆底綜合徵診斷

1.臨床表現
最常見的癥狀有便秘、大便失禁、盆底壓迫感、疼痛、里急後重、排便不暢及直腸脫垂。
2.體徵查體
見會陰部瘢痕,肛門指診提示肛門鬆弛及縮窄無力。腹部用力模擬排便時會陰向下移動超過2cm以上。排便時見直腸脫垂於肛門外或於肛門內觸及脫垂之直腸。
3.輔助檢查
以上輔助檢查有助本病診斷。

盆底綜合徵治療

由於盆底綜合徵的病因,病理生理尚不十分清楚,對該病的處理方法尚有許多不足之處。
1.排出阻滯性便秘
一些患者需要應用緩瀉劑。給予高纖維素無效的患者應對足量纖維素飲食情況下的結腸通過時間重新予以測定,以明確患者是否適宜應用高纖維素膳食。對肛門痙攣患者可採用肉毒梭菌毒素註射治療,對肛門痙攣有較好的療效,且該療法副作用及併發症較少,至今尚未發現危及患者生命安全的併發症。
2.直腸脫垂的治療
對直腸脫垂的處理方法比較多。於結腸鏡直視下應用消靈註射液等對高位直腸黏膜進行註射,通過使直腸黏膜與肌層或直腸高位部分與周圍組織產生無菌性炎症、纖維化,致直腸與周圍組織粘連固定。
此外,直腸脫垂是手術的適應證之一。目前對直腸脫垂所採取的手術方式有:直腸瘢痕固定術、腸管切除術、括約肌摺疊術、直腸懸吊固定術及肛門環縮術
3.大便失禁的治療
如於分娩或直腸肛管外傷過程中發生肛門外括約肌損傷致大便失禁,則括約肌成形術及會陰體重建術常有較好療效。先天性脊髓發育不良所致神經源性大便失禁,可採取雙側髂腰肌轉移盆底肌加強替代術,術後結合盆底肌的協調共濟肌與毗鄰肌誘導訓練,直腸反射誘導訓練及排便反射的康復訓練常能取得良好療效。

盆底綜合徵預後

在考慮對盆底綜合徵患者進行手術之前,應先進行生物反饋療法。這是一種需用在生理治療學家的詳細指導下方能進行的訓練活動,通過有針對性地對盆底進行鍛煉,對便秘及肛門疼痛均有一定的療效。對經過上述治療失敗的患者,仍應十分慎重地選取擇期手術治療。