放射性腸炎

放射性腸炎概述

放射性腸炎是盆腔、腹腔、腹膜後惡性腫瘤放射治療引起的腸道併發症。可分別累及小腸、結腸和直腸,故又稱為放射性直腸、結腸、小腸炎。根據腸道遭受輻射劑量的大小、時間的長短、發病的緩急,一般將放射病分為急性和慢性兩種。又根據射線來源放置的體內外位置的不同將其分為外照射放射病和內照射放射病。在早期腸黏膜細胞更新受到抑制,以後小動脈壁腫脹、閉塞,引起腸壁缺血,黏膜糜爛。晚期腸壁引起纖維化,腸腔狹窄或穿孔,腹腔內形成膿腫、瘺道和腸粘連等。

放射性腸炎病因

1.照射劑量、時間
盆腔區放療4~4.5周照射量低於4200~4500rad時,發病率逐步上升;如再加大照射劑量,發病率迅速增加。一般估計,在5周內照射量超過5000rad時,發病率約為8%。
2.腸道的不同部位對照射的敏感性不同
其耐受性依次為:直腸>小腸、結腸>胃。
3.腸道的不同部位活動度不同
由於末端迴腸和遠端結腸比較固定,較易受照射的損害。炎症或術後粘連使腸半固定,限制了腸段的活動,使該腸段單位面積的照射量增加,發病率增高。
4.子宮切除
子宮全切後,直腸所受的照射量高於未切除者。
5.其他基礎病變
動脈硬化糖尿病高血壓等患者原先已有血管病變,照射後更易引起胃腸道損害。

放射性腸炎臨床表現

一般照射總劑量在3000rad以下者很少發病。腹腔內放療總量超過4000rad時發生癥狀,若達7000rad以上則發病率高達36%。癥狀可出現在治療早期,療程結束後不久或治療後數月至數年。
1.早期癥狀
由於神經系統對放射線的反應,早期即可出現胃腸道的癥狀。一般多出現在放療開始後1~2周內。噁心、嘔吐腹瀉、排出黏液或血樣便。累及直腸者伴有里急後重。持久便血可引起缺鐵性貧血便秘少見。偶有低熱。痙攣性腹痛則提示小腸受累,乙狀結腸鏡檢查可見黏膜水腫、充血,嚴重者可有糜爛或潰瘍。
2.晚期癥狀
急性期的癥狀遷延不愈或直至放療結束6個月至數年後始有顯著癥狀者,均提示病變延續,終將發展引起纖維化或狹窄。此期內的癥狀,早的可在放療後半年,晚的可在10年後甚至30年後才發生,多與腸壁血管炎以及後續病變有關。
(1)結腸、直腸炎  常出現於照射後6~18個月。癥狀有腹瀉、便血、黏液便和里急後重、大便變細和進行性便秘或出現腹痛者提示腸道發生狹窄。嚴重的病損與鄰近臟器形成瘺管,如直腸陰道瘺,糞便從陰道排出;直腸小腸瘺可出現食糜混於糞便中排出,也可因腸穿孔引起腹膜炎,腹腔或盆腔膿腫。由於腸道的狹窄和腸袢纏繞可發生腸梗阻
(2)小腸炎  小腸受到放射線嚴重損傷時出現劇烈腹痛、噁心嘔吐、腹脹、血樣腹瀉。但晚期表現以消化吸收不良為主,伴有間歇性腹痛、脂肪瀉消瘦乏力貧血等。

放射性腸炎檢查

1.直腸指診
放射性腸炎的早期或損傷較輕者指診可無特殊發現。也可只有肛門括約肌痙攣和觸痛。有的直腸前壁可有水腫、增厚、變硬、指套染血。有時可觸及潰瘍、狹窄或瘺道,有3%嚴重直腸損害者形成直腸陰道瘺。同時做陰道檢查可助於診斷。
2.內鏡檢查
在開始的數周內可見腸黏膜充血、水腫、顆粒樣改變和脆性增加,觸及易出血,直腸前壁為甚。以後有增厚、變硬及特征性的毛細血管擴張、潰瘍和腸腔狹窄。潰瘍可呈斑片狀或鑽孔樣,其形成大小不等,常位於宮頸水平面的直腸前壁。直腸的狹窄多位於肛緣上方8~12cm處。有些結腸病變酷似潰瘍性結腸炎。增厚變硬的黏膜和環狀狹窄的腸段或邊緣堅硬的鑽孔樣潰瘍,如周圍行細血管擴張不顯,均可被誤為癌腫。做組織活檢可有助診斷,但慎防穿破。
3.X線檢查
腸道鋇劑檢查有助於病損範圍與性質的確定。但徵象無特異性。鋇劑灌腸示結腸黏膜呈細小的鋸齒樣邊緣,皺襞不規則,腸壁僵硬或痙攣。有時可見腸段狹窄、潰瘍和瘺管形成。少數潰瘍邊緣的黏膜可隆起,其X線徵酷似癌腫,其鑒別點是病變段與正常腸段間逐漸移行而無截然的分界線,與癌腫不同。乙狀結腸位置較低並摺疊成角。鋇劑檢查小腸,可見病變常以迴腸末端為主。充鋇時,可見管腔不規則狹窄,並因粘連而牽拉成角,形成芒刺樣陰影,腸壁增厚、腸曲間距增寬。也可見腸腔結節樣充盈缺損,與炎性腸病相似。排空時小腸正常羽毛狀黏膜紋消失。
小腸吸收功能的測定:包括糞便脂肪測定、維生素B12及D-木糖吸收試驗。

放射性腸炎診斷

本病的診斷一般不困難。有放療史結合臨床表現和有關檢查,可以確定病變的性質和部位,即可明確診斷。放射性腸炎的晚期表現和癌腫的複發與轉移需做X線鋇劑檢查、腸系膜血管造影、內鏡檢查、活組織檢查以資鑒別。在鑒別診斷時應考慮其他疾病,如非特異性潰瘍性結腸炎、Crohn病、腸結核、腸道脂代謝障礙綜合徵(Whipple綜合徵)等。

放射性腸炎治療

1.一般治療
急性期應卧床休息。飲食以無刺激、易消化、營養豐富、多次少餐為原則。限制纖維素攝入。腹瀉嚴重者可採用靜脈高營養療法。
2.內科治療
(1)收斂解痙  阿司匹林可有效地控制放射性腸炎的早期腹瀉,可能與抑制前列腺素的合成有關。
(2)局部鎮痛劑和糞便軟化劑  有顯著里急後和疼痛者,可用2%苯唑卡因棉籽油保留灌腸。用溫石蠟油保留灌腸或溫水坐浴。
(3)激素灌腸  琥珀酰氫化可的松加溫鹽水保留灌腸,特別對里急後重者有效。
(4)骶前封閉療法。
(5)止血  低位腸出血可在內鏡直視下壓迫止血或使用止血劑或出血點做“8”字縫合止血。但不能做燒灼止血。部位較高的出血點可用去甲腎上腺素g或新福林稀釋於200ml溫鹽水中保留灌腸,或用凝血酶加入200ml溫鹽水中保留灌腸,一般在1~3分鐘內即可止血。大量難以控制的高位出血需做外科處理。
(6)抗感染  有繼發性感染時,需用抗生素
(7)α2巨球蛋白  國內已試用α2巨球蛋白治療放射性腸炎,效果良好。用藥後黏膜出血和疼痛明顯好轉。潰瘍趨向愈合。
3.手術治療
腸狹窄、梗阻、瘺道等後期病變多需外科手術治療。
4.中醫治療
中醫學認為,早期的胃腸反應是放射線照射後致津液耗損,胃腸蘊熱。症見噁心、嘔吐、食納減少。治宜養陰和胃。藥用旋覆花、代赭石降逆止嘔;沙參、玉竹、蘆根養陰清熱;橘皮、竹茹、薏苡仁化痰和胃。另外還可配合針刺內關、足三里等穴位。
放射性小腸炎的預後較放射性結腸、直腸炎為差。2/3輕症患者可在4~18個月內好轉或痊愈。有人認為廣泛的盆腔手術如再放療則病變組織血供更中不良,其預後常較差。

放射性腸炎預防

應避免進食纖維素多或對腸壁有刺激的食物,宜食用少渣、低脂及產氣少的食物。如胡蘿蔔、菠菜等,既潤腸又補充維生素。還應註意保持肛門及會陰部清潔,穿寬鬆內褲。癥狀嚴重者,可暫停放療,並大劑量應用維生素、輸液補充各種靜脈營養及應用腎上腺皮質激素、抗生素,以減輕局部炎症反應,促進恢復。