腦真菌性肉芽腫

腦真菌性肉芽腫概述

顱內肉芽腫屬於顱內占位性病變,可引起顱內壓增高及局限性病竈。顱內肉芽腫多數是由於慢性炎症或各類感染所致,除了真菌性感染以外,尚包括腦結核球、腦梅毒瘤,各種寄生蟲性肉芽腫,如腦血吸蟲病腦肺吸蟲病等以及結節病黃色瘤病、嗜酸性肉芽腫等。但真菌感染比細菌感染少見得多。

腦真菌性肉芽腫病因

真菌性肉芽腫屬深部真菌感染,因此凡能引起深部組織感染的真菌,均可以是本病的致病菌,如新型隱球菌、曲黴菌、球孢子菌類球孢子菌、諾卡菌、放線菌、莢膜組織胞漿菌、芽坐菌分子孢子菌、念珠菌、波伊德霉樣真菌、藻菌等,但以隱球菌、曲黴菌和放線菌多見。近年來,由於抗生素激素和免疫抑製劑在臨床上廣泛應用,器官組織移植手術推廣,以及醫務人員對真菌病認識的提高,真菌感染的發生率有增加趨勢。在自然界中真菌分佈很廣泛,當人體抵抗力降低時,它們乘虛而入,可侵犯肺腦膜和腦、脊髓、皮膚、淋巴結、腸、肝脾、腎上腺等臟器等真菌入侵腦的方式,常先從呼吸道吸入,形成肺部病竈,再由肺經血行播散於全身器官和入顱,少數真菌(如曲黴菌、放線菌和芽生菌)可經頭面部的口腔、鼻腔、鼻旁竇、眼眶、脊椎骨等處的病竈直接侵入中樞神經系統。

腦真菌性肉芽腫臨床表現

本症可發生於任何年齡,但大部分病例發生在30~50歲,男性多於女性。起病緩慢或亞急性,如新型隱球菌與曲黴菌腦內感染都原發於上呼吸道(鼻腔)黏膜和肺,經血行播散。大多數原發病變癥狀尚不明顯時,即出現神經系統癥狀。病人一般有低熱,偶有高熱,首發癥狀多為頭痛,伴噁心、嘔吐頸項強直等腦膜刺激症。病程數周至半年偶有超過1年者,少數病例可有緩解和複發。

腦真菌性肉芽腫檢查

1.腦脊液
壓力正常或增高,外觀澄清或微濁,白細胞數輕至中度增多,以淋巴細胞中性粒細胞為主,蛋白質含量增高,糖含量降低,氯化物輕至中度降低,一般不低於85mmol/L,50%~80%的病例腦脊液墨汁染色可見帶有莢膜的圓形隱球菌。應用酶聯免疫吸附試驗大約90%以上的病例血清或腦脊液中可以查出莢膜抗原。乳膠顆粒凝集試驗有相當高的特異性,在診斷上有很高的價值。
2.其他輔助檢查
(1)CT掃描  ①腦基底池及外側裂失去正常低密度,密度增高,為滲出物占據,明顯強化;②腦動脈炎引起腦梗死呈低密度竈;③腦膜粘連致交通性或梗阻性腦積水;④基底節與丘腦多發囊性竈;⑤腦實質內的肉芽腫,CT平掃時呈等或高密度影像,增強後顯示大小不一多發的、邊界銳利、明顯強化的結節或呈不均勻強化、環形強化,周圍伴有或不伴有水腫
(2)MRI掃描  腦基底池的T1和T2弛豫時間縮短,增強後表現為明顯強化與低信號的腦組織間形成良好的對比。腦實質的肉芽腫在T2加權像上呈等或略低信號,T2加權像上腦錶面表現為多發的、直徑約5mm的低信號。

腦真菌性肉芽腫診斷

根據臨床表現,起病緩慢,病程較長伴有腦膜刺激症、顱內壓增高等改變,結合其他輔助檢查,可做出診斷,若腦脊液塗片找到真菌即可確診。

腦真菌性肉芽腫併發症

少數較大的肉芽腫可產生相應的顱內壓增高徵和局竈性神經系統體徵,嚴重者可出現意識障礙,常併發腦積水。

腦真菌性肉芽腫治療

真菌感染一旦形成肉芽腫,藥物治療則難以消除,手術切除為主要手段,但手術前後都需要抗真菌藥物治療,並對原發感染竈進行系統治療。
1.開顱病竈切除術
手術方法同腦結核球、腦結核性肉芽腫。術前、術後皆需繼續藥物治療。
2.藥物治療
目前治療真菌的藥物有兩性霉素B、氟康唑氟胞嘧啶等。對不同的真菌需用不同的藥物,可以合併用藥,如隱球菌致病可用兩性霉素B和氟康唑合用,則療效更佳。
(1)兩性霉素B  目前仍是治療中樞神經系統隱球菌感染的首選藥物,如用藥期間副作用明顯,則不宜繼續加量,嚴重者須停藥數天,一次用藥可維持24~48小時,故可每天或隔天1次。治療期間可每周做腰椎穿刺,送腦脊液培養,培養陰性後再持續治療4周。毒性反應包括發熱寒戰噁心、嘔吐、食欲不振、全身酸痛和靜脈炎等,個別病人可出現不同程度的肝、腎功能損害血小板減少心律失常和血鉀降低等,如用藥前加用地塞米松異丙嗪(非那根)等,可減輕副作用,但須治療量已加足時再用激素,以免真菌擴散。新型隱球菌合成莢膜時需要硫胺,故應用兩性霉素B治療過程中避免使用硫胺,並註意低硫胺飲食3個月以上。
(2)氟胞嘧啶  口服有效,且能通過血-腦脊液屏障。本藥最好與兩性霉素B合用,既可以減少兩性霉素B的毒性,還可以減少真菌耐藥性的出現,全療程共6周。最嚴重的副作用為骨髓抑制,此時可以單獨使用兩性霉素B治療。
(3)咪康唑  是廣譜抗真菌藥,毒性低,較安全。對病人最好做心電圖監測,以防止發生不良的心臟反應。

腦真菌性肉芽腫預後

如能採取及時有效的藥物治療,同時手術切除肉芽腫,預後良好。