出血性疾病

出血性疾病概述

出血性疾病是一類由於止血機制異常所致的疾病統稱。出血性疾病大體上可分為遺傳性和獲得性兩大類,臨床表現主要為不同部位的出血。出血性疾病種類繁多,發病機制各異,臨床上應根據不同病因及發病機制給予相應治療措施。

出血性疾病病因

1.血管壁異常
(1)先天性或遺傳性
如遺傳性毛細血管擴張症、家族性單純性紫癜、巨大海綿狀血管瘤、全身瀰漫性血管角化病、共濟失調毛細血管擴張症等。
(2)獲得性
1)免疫性  如過敏性紫癜藥物過敏性紫癜、自身免疫性紫癜等。
2)非免疫性  如維生素C缺乏症、機械性紫癜、單純性紫癜、感染性紫癜、皮質激素性紫癜、老年性紫癜和體位性紫癜等。
2.血小板異常
(1)血小板數量異常
1)血小板生成減少  遺傳性:如Wiskott-Aldrich綜合徵、Trousseau綜合徵、地中海血小板較少症伴巨大血小板、Alport綜合徵、Chediak-Higashi綜合徵、Fanconi貧血、血小板較少伴橈骨缺失綜合徵等。
獲得性:如再生障礙性貧血腫瘤性骨髓浸潤如白血病等、理化生物因素所致巨核細胞及血小板生成受抑(如放射線、藥物性、感染性等)等。
2)血小板消耗或破壞過多  ①免疫性  如免疫性血小板減少性紫癜、藥物性免疫性血小板減少性紫癜、結締組織病(如系統性紅斑狼瘡等)。②非免疫性  如瀰漫性血管內凝血、血栓性血小板減少性紫癜、肝素性血小板減少症、藥物性非免疫性血小板減少性紫癜等。
3)血小板增多
如原發血小板增多症和其他骨髓增殖性疾病部分患者可出現出血表現。
(2)血小板質量異常
1)遺傳性  如血小板無力症、Bernard-Soulier綜合徵等。
2)獲得性  由抗血小板藥物、感染、尿毒症、異常球蛋白血症、肝病、骨髓增殖性疾病等可造成血小板質量異常引起出血癥狀。
3.凝血因子數量及質量異常
也可分為遺傳性和獲得性兩大類。
(1)遺傳性  如血友病A、B及遺傳性Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、Ⅷ因子以及纖維蛋白原缺乏症等。
(2)獲得性  如維生素K依賴性凝血因子缺乏症、肝臟疾病導致的凝血因子異常、獲得性凝血因子抑制物等。
4.抗凝與纖溶異常
如抗凝劑或溶栓藥物使用過量、蛇咬傷、鼠藥中毒等。

出血性疾病臨床表現

出血性疾病的臨床表現主要為不同部位的出血。對於出血性疾病進行初步評估時,詳細詢問患者的出血病史,家族史、癥狀並仔細檢查患者的出血體徵等對於患者的診斷非常在採集病史是應註意患者的性別、出血時年齡、出血頻度、藥物、手術、外傷史、無家族史等。
臨床表現常因發病機制的不同而異。
1.皮膚黏膜下出血
各種出血性疾病特別是血管及血小板疾病,最常見、最易發現的癥狀和體徵是皮膚、黏膜下出血。其表現因出血程度、範圍及出血部位不同而呈現下列類型。
(1)出血點  指皮膚上直徑2mm以內的出血,多如針頭大小,通常不高出皮面,按壓不退色。早期呈暗紅色,1~2周內完全吸收。出血點可散在分佈全身各部位,以四肢較多見,軀幹下部較常見。
(2)紫癜  為直徑3~5mm的皮下出血,不高出皮面,壓制不退色,其性質、特點、部位及臨床意義與出血點相同。
(3)淤斑  為直徑5mm以上的皮下片狀出血,分佈部位與出血點、紫癜相同。單發及多發小片狀淤斑,一般提示為血管或血小板疾病;大片淤斑常見於嚴重血小板減少或功能缺陷及嚴重凝血功能障礙。
(4)血皰  口腔黏膜血皰常為重症血小板減少的表現。
(5)鼻出血  血小板疾病、遺傳性毛細血管擴張症常見。但高溫、氣候乾燥情況下,正常人也可出現鼻出血。如只有一側鼻腔出血,局部血管因素要比凝血功能障礙的可能性大。
(6)牙齦出血  是血小板疾病和血管性疾病的常見癥狀。
2.深部組織出血
深部組織出血常見於較深皮下、肌肉、關節腔及漿膜腔等部位。
(1)血腫  較深部皮下、肌肉及其他軟組織出血。血腫較大時可引起脹痛,壓迫鄰近組織器官引起疼痛及功能障礙等。輕度外傷或自發血腫常見於凝血機制障礙,如血友病等。
(2)關節出血  常見於負重關節如膝、踝、肘、腕及髖關節等。早期可見關節腫脹、疼痛,關節穿刺可抽出不易凝固的陳舊性血液。反覆關節出血可導致關節永久性畸形及嚴重功能障礙。關節出血常見於凝血機制障礙,如血友病等。
(3)漿膜腔出血  主要見於腹腔、胸膜、心包及睾丸鞘膜出血。原因不明或自發性漿膜腔出血多見於凝血機制障礙,如血友病等。
(4)眼底出血  多見於嚴重血小板減少及嚴重血管病變者,其他出血性疾病較少見。
3.內臟出血
內臟出血臨床可表現為咯血嘔血便血血尿、引導出血及中樞神經系統出血,出血量較大。除相應器官、系統癥狀外,還可伴有失血引起的循環障礙,甚至休克等癥狀。主要見於重症血小板減少症及凝血因子缺乏症。

出血性疾病檢查

根據患者的病史及體檢,判斷是否存在止血功能障礙,並分析可能的病因,實驗室檢查對出血性疾病的診斷至關重要。
1.篩選試驗
包括毛細血管脆性試驗、血小板計數、初學時間、凝血時間、部分活化的凝血酶時間、凝血酶原時間、凝血酶時間等。
2.確診試驗
(1)血管異常  包括毛細血管鏡檢查和vWF測定等。
(2)血小板異常  血小板黏附和聚集試驗等。
(3)凝血異常  包括各種凝血因子的抗原及活性測定、凝血酶生成及糾正試驗等。
(4)抗凝異常  包括抗凝血酶Ⅲ抗原及活性或凝血酶-抗凝血酶複合物、蛋白C、狼瘡抗凝物測定等。
(5)纖溶異常  包括魚精蛋白副凝試驗、纖維蛋白原降解產物、D-二聚體、纖溶酶原測定等。
3.特殊檢查
對一些遺傳性疾病及一些少見的出血性疾病,還需進行一些特殊檢查如蛋白質結構分析、基因測定及免疫病理學檢查等才能確診。

出血性疾病診斷

1.病史  
瞭解患者出血史至為重要,須註意以下幾方面:
(1)出血類型 以皮膚及黏膜的瘀點、瘀斑為主,多提示血小板性或血管性出血,如瘀斑隆起,多提示為血管性。如以深部組織(肌肉關節腔)出血為主,則提示凝血因子缺乏。此外,前二者往往於外傷後可即刻出血,持續時間短;後者發生緩慢,持續時間長。
(2出血誘因 有藥物接觸史,多提示血小板性;如輕傷後出血不止,多為凝血因子障礙。
(3家族史 因遺傳性出血疾病常有一定遺傳方式,應詢問祖父母,父母及兄弟姐妹以及外祖父母、舅父有無類似病史及出血史。
2.體檢  
觀察出血的形態與分佈,是否對稱,平坦或高出皮表。有無肌肉出血或關節腔出血,有無全身性疾病表現。
3.實驗室檢查 
根據病史及查體可能提供一些診斷線索,先採用一些簡單的化驗進行篩選,查明在那一環節,然後再做較複雜的確診性試驗。

出血性疾病治療

出血性疾病種類繁多,發病機制各異,臨床上應根據不同病因及發病機制給予相應治療措施。
1.血管因素所致出血性疾病的治療
除病因治療外,單純血管因素所致出血一般用減低血管脆性和通透性的藥物治療(如路丁、卡絡柳鈉、酚磺乙胺、維生素C、血凝片、腎上腺皮質激素,可根據儲蓄額情況選用縮血管藥物(如垂體後葉素、麻黃素等)治療。
2.血小板因素所致出血性疾病的治療
(1)促進血小板生成藥物
1)血小板生成素(TPO) TPO參與巨核細胞增殖、分化、成熟並分裂形成有功能的血小板的全過程。
2)IL-11  作用於骨髓細胞中原始造血乾細胞,引起巨核系祖細胞倍體的增加,促進巨核細胞成熟,增加外周血小板數量。
(2)增強血小板功能藥物  巴曲酶可能促進血小板活化,誘導血小板聚集。
(3)腎上腺皮質激素  主要通過抑制血小板抗體的產生,阻斷巨噬細胞Fc受體,使附有抗體或免疫複合物的血小板在單核吞噬細胞系統破壞減少,使血小板在脾內滯留減少,提高外周血小板數量。主要用於治療免疫性血小板減少性紫癜。一般用潑尼松
(4)免疫抑製劑  長春新鹼環磷酰胺硫唑嘌呤、環孢霉素等免疫抑製劑可通過抑制免疫使血小板抗體生成減少。
(5)脾切除  藥物治療無效或脾亢所致血小板明顯減少,可考慮做脾切除術以減少血小板破壞場所。
(6)輸註血小板  原則上僅應用於各種原因引起的血小板量或質異常引起的嚴重出血。當血小板計數小於20×109/L,常伴有廣泛而嚴重的出血,如咯血、消化道出血、顱內出血等。預防性和治療性輸註血小板是最有效的治療措施。當血小板計數大於20×109/L,出血一般較輕,通常無需輸註血小板,以免反覆輸註血小板後產生同種抗血小板抗體,至日後需緊急輸註血小板時療效降低。
3.凝血障礙所致出血性疾病的治療
根據發病機制的不同,凝血因子缺乏性疾病可分別採用補充維生素K(凝血酶原、FⅦ、FⅨ、FⅩ缺乏)及補充血漿及血液製品(先天性凝血因子缺乏症)等治療措施。