子宮內膜癌

子宮內膜癌概述

子宮內膜癌是發生於子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤,好發於圍絕經期和絕經後女性。子宮內膜癌是最常見的女性生殖系統腫瘤之一,每年有接近20萬的新發病例,並是導致死亡的第三位常見婦科惡性腫瘤(僅次於卵巢癌宮頸癌)。其發病與生活方式密切相關,發病率在各地區有差異,在北美和歐洲其發生率僅次於乳腺癌肺癌、結直腸腫瘤,高居女性生殖系統癌症的首位。在我國,隨著社會的發展和經濟條件的改善,子宮內膜癌的發病率亦逐年升高,目前僅次於宮頸癌,居女性生殖系統惡性腫瘤的第二位。

子宮內膜癌病因

子宮內膜癌的原因迄今尚不明確,一般認為,子宮內膜癌根據發病機制和生物學行為特點可分為雌激素依賴型(Ⅰ型)和非雌激素依賴型(Ⅱ型)。雌激素依賴型子宮內膜癌絕大部分為子宮內膜樣癌,少部分為黏液腺癌;非雌激素依賴型子宮內膜癌包括漿液性癌,透明細胞癌等。

子宮內膜癌臨床表現

1.癥狀
極早期患者可無明顯癥狀,僅在普查婦科檢查時偶然發現。一旦出現癥狀,多表現為:
(1)出血  不規則陰道出血是子宮內膜癌的主要癥狀,常為少量至中等量的出血。在年輕女性或圍絕經期婦女常誤認為是月經不調而被忽視。在絕經後女性多表現為持續或間斷性陰道出血。有些患者僅表現為絕經後少量陰道血性分泌物。晚期患者在出血中可能混有爛肉樣組織。
(2)陰道排液  部分患者有不同程度的陰道排液。在早期可表現為稀薄的白色分泌物或少量血性白帶,如果合併感染或癌竈壞死,可有膿性分泌物伴有異味。有時陰道排液中可伴有組織樣物。
(3)疼痛  癌竈和其引發的出血或感染可刺激子宮收縮,引起陣發性下腹痛。絕經後女性由於宮頸管狹窄導致宮腔分泌物引流不暢,繼發感染導致宮腔積膿,患者可出現嚴重下腹痛伴發熱。腫瘤晚期時癌組織浸潤穿透子宮全層,或侵犯子宮旁結締組織、宮頸旁韌帶、膀胱、腸管或浸潤壓迫盆壁組織或神經時可引起持續性,逐漸加重的疼痛,可同時伴腰骶痛或向同側下肢放射。
(4)腹部包塊  早期內膜癌一般不能觸及腹部包塊。如內膜癌合併較大子宮肌瘤,或晚期發生宮腔積膿、轉移到盆腹腔形成巨大包塊(如卵巢轉移時)時可能在腹部觸及包塊,一般為實性,活動度欠佳,有時有觸痛。
(5)其他  腫瘤晚期病竈浸潤壓迫髂血管可引起同側下肢水腫疼痛;病竈浸潤壓迫輸尿管引起同側腎盂、輸尿管積水,甚至導致腎萎縮;持續出血可導致繼發貧血;長期腫瘤消耗可導致消瘦、發熱、惡病質等全身衰竭表現。
2.體徵
(1)全身表現  早期患者可無臨床癥狀。但很多患者同時合併肥胖、高血壓和/或糖尿病;長期出血患者可繼發貧血;合併宮腔積膿者可有發熱;晚期患者可觸及腹部包塊,下肢水腫或出現惡病質狀態。晚期患者可於鎖骨上、腹股溝等處觸及腫大或融合的淋巴結等轉移竈。
(2)婦科檢查  早期患者常無明顯異常。宮頸常無特殊改變,如果癌竈脫落,有時可見癌組織從宮頸口脫出。子宮可正常或大於相應年齡,合併肌瘤或宮腔積膿時,子宮可有增大。晚期宮旁轉移時子宮可固定不動。有卵巢轉移或合併分泌雌激素的卵巢腫瘤時卵巢可觸及增大。

子宮內膜癌檢查

1.B超檢查
B超檢查可以瞭解子宮大小、子宮內膜厚度、有無回聲不均或宮腔內贅生物,有無肌層浸潤及其程度等,其診斷符合率達80%以上。由於子宮內膜癌患者肥胖者甚多,因此經陰道超聲比經腹部超聲更具優勢。由於B超檢查方便及無創,因此成為診斷子宮內膜癌最常規的檢查,也是初步篩查的方法。
2.分段診刮
是確診子宮內膜癌最常用、最有價值的方法。不僅可以明確是否為癌,子宮內膜癌是否累及宮頸管,還可鑒別子宮內膜癌和子宮頸腺癌,從而指導臨床治療。對於圍絕經期陰道大量出血或出血淋漓不斷的患者,分段診刮還可以起到止血的作用。分段診刮的標本需要分別標記送病理學檢查,以便確診或排除子宮內膜癌。
3.宮腔鏡檢查
宮腔鏡下可直接觀察宮腔及宮頸管有無癌竈存在,癌竈部位、大小、病變範圍,及宮頸管有否受累等;直視下對可疑病變取材活檢,有助於發現較小的或較早期的病變,減少了對子宮內膜癌的漏診率。宮腔鏡直視下活檢準確率接近100%。宮腔鏡檢查和分段診刮均有發生出血、感染、子宮穿孔、宮頸裂傷、人流綜合反應等併發症,宮腔鏡檢查尚有發生水中毒等風險。對於宮腔鏡檢查是否可導致子宮內膜癌播散尚有爭議,目前大部分研究認為宮腔鏡檢查不會影響子宮內膜癌的預後。
4.細胞學檢查
可通過宮腔刷、宮腔吸引塗片等方法獲取子宮內膜標本,診斷子宮內膜癌,但其陽性率低,不推薦常規應用。
5.磁共振成像(MRI)
MRI可較清晰地顯示子宮內膜癌的病竈大小、範圍,肌層浸潤以及盆腔與腹主動脈旁淋巴結轉移情況等,從而較準確估計腫瘤分期。CT對於軟組織的分辨率略低於MRI,因此在具有條件的醫院,應用MRI術前評估者較多。
6.腫瘤標誌物CA125
在早期內膜癌患者中一般無升高,有子宮外轉移者,CA125可明顯升高,並可作為該患者的腫瘤標誌物,檢測病情進展和治療效果。

子宮內膜癌診斷

根據患者的病史、癥狀和體徵,常提示臨床醫生高度警惕子宮內膜癌。確診內膜癌的依據是組織病理學檢查。
1.病史和臨床表現
對於絕經後陰道出血、圍絕經期異常出血或排液的患者,必須首先排除內膜癌和宮頸癌後才能按照良性疾病處理。對具有如下高危因素的患者尤應高度重視:有子宮內膜癌發病高危因素者,如伴有高血壓、糖尿病、肥胖的患者,多囊卵巢綜合症、不育,絕經延遲者;有長期應用雌激素、他莫西芬或有其他雌激素增高的疾病史者;有乳腺癌、子宮內膜癌家族史者。
2.相關檢查
結合B超、宮腔鏡檢查、細胞學檢查及MRI等輔助檢查進行診斷。

子宮內膜癌鑒別診斷

子宮內膜癌最常見的癥狀是絕經後出血或圍絕經期出血,因此需與其他引起陰道出血的疾病相鑒別:
1.功能失調性子宮出血
圍絕經期功血以經期延長、經量增多或陰道不規則出血為特點,與子宮內膜癌癥狀相同,因此對於此類患者,即使婦科檢查無陽性發現,亦應行分段診刮病理學檢查排除內膜癌變方可對症治療。對於存在陰道不規則出血的年輕女性,特別是合併不孕、月經稀發或多囊卵巢綜合症的患者亦應謹慎,如B超子宮內膜增厚或回聲不均,亦應行分段診刮排除子宮內膜癌或癌前病變
2.老年性陰道炎
常見於絕經後女性,表現為血性白帶。查體陰道黏膜萎縮變薄,充血,有出血點,伴炎性分泌物,對症治療後可好轉。對此類患者,需先行B超排除內膜病變、宮頸細胞學檢查排除宮頸病變後方可按老年性陰道炎處理。
3.老年性子宮內膜炎合併宮腔積膿
常表現為陰道排出膿液、血性或膿血性排液,患者可有發熱,子宮多增大變軟,有壓痛。擴張宮口後有膿液流出,分段診刮僅見炎性浸潤組織。對於老年女性,宮腔積膿常與子宮頸管癌或子宮內膜癌並存,鑒別時必須註意。
4.子宮內膜息肉或黏膜下子宮肌瘤
表現為月經過多或經期延長,或出血同時伴有陰道排液或血性分泌物,臨床表現與內膜癌十分相似。可行B超,宮腔鏡檢查及息肉或肌瘤切除以及分段診刮確診並治療。
5.宮頸管癌、子宮肉瘤及輸卵管癌
與內膜癌一樣,同樣表現不規則陰道流血及排液。宮頸管腺癌可有宮頸管增粗、變硬呈桶狀,可通過分段診刮、病理學檢查及免疫組化確診。子宮肉瘤有子宮短期內增大,變軟,查體觸及子宮包塊,彩色超聲多普勒檢查有助診斷。輸卵管癌以陣發性陰道排液、陰道出血、腹痛為主要癥狀,查體可觸及附件區包塊,B超或腹腔鏡檢查有助確診。

子宮內膜癌治療

子宮內膜癌的治療原則,應根據患者的年齡、身體狀況、病變範圍和組織學類型,選擇適當的治療方式。因內膜癌絕大多數為腺癌,對放射治療不甚敏感,故治療以手術為主,其他尚有放療、化療及藥物(化療、激素等)等綜合治療。早期患者以手術為主,按照手術-病理分期的結果及複發高危因素選擇輔助治療;晚期患者採用手術、放療與藥物在內的綜合治療。
1.手術
手術是子宮內膜癌最主要的治療方法。對於早期患者,手術目的為手術-病理分期,準確判斷病變範圍及預後相關,切除病變的子宮和可能存在的轉移病竈,決定術後輔助治療的選擇。手術步驟一般包括腹腔沖洗液檢查、筋膜外全子宮切除、雙側卵巢和輸卵管切除、盆腔淋巴結清掃+/-腹主動脈旁淋巴結切除術。對於低危組(Ia期,G1-2)的患者是否需行淋巴結清掃術尚有爭議,支持者認為術前、術後病理類型和分化程度可能不一致,且術中冰凍對肌層浸潤判斷也可能有誤差;反對者認為早期癌淋巴結轉移率低,不行淋巴結清掃可以避免更多手術併發症。手術可採用開腹或腹腔鏡來完成。對II期患者,術式應為改良子宮廣泛切除(子宮頸癌子宮切除術II類術式),應行盆腔淋巴結和腹主動脈旁淋巴結清掃術。術後根據複發因素再選擇放療。III期或IV期亦應儘量縮瘤,為術後放化療創造條件。相當一部分早期子宮內膜癌患者可僅通過規範的手術即得以治愈,但對經手術-病理分期具有複發高危因素的或者晚期患者,術後需要給予一定的輔助治療。由於子宮內膜癌患者常年紀較大,且有較多合併症,如高血壓、糖尿病、肥胖以及其他心腦血管疾病等,因此對於具體患者需要詳細評估其身體耐受情況,給予個體化治療。
2.放療
是治療子宮內膜癌有效的方法之一。單純放療僅適用於年老體弱及有嚴重內科合併症不能耐受手術或禁忌手術者,以及Ⅲ期以上不宜手術者,包括腔內及體外照射。術前放療很少採用,但對於陰道大量出血,一般情況差、合併症多、短期內無法耐受手術的患者可以先行放療止血並控制疾病進展。待患者一般情況好轉後可行全子宮+雙附件切除術。術前放療以腔內放療為主。術後輔助放療在臨床應用較多,術後放療指徵:手術探查有淋巴結轉移或可疑淋巴結轉移;子宮肌層浸潤大於1/2或G2,G3;特殊組織學類型,如漿液性癌、透明細胞癌等;陰道切緣癌殘留等。上述前三種情況給予全盆腔照射,最後一種情況需補充腔內放療。目前放療多合併化療增敏,又稱為放化療。
3.化療
化療很少單獨應用於子宮內膜癌的治療,多用於特殊類型的子宮內膜癌,如漿液性、透明細胞癌等;或是複發病例;或是具有複發高危因素的手術後患者,如G3,ER/PR陰性者。化療中主要應用的藥物有鉑類、紫杉醇以及阿霉素類藥物,如多柔比星等。目前多採用聯合化療,化療方案有AP、TP、TAP等。
4.激素治療
適應證:晚期或複發患者;保留生育能力的子宮內膜癌患者;保守性手術聯合大劑量孕激素保留卵巢功能;具有高危因素患者的術後輔助治療。禁忌證:肝腎功能不全;嚴重心功能不全;有血栓病史;糖尿病患者;精神抑鬱者;對孕激素過敏者;腦膜瘤患者。目前尚無公認的孕激素治療方案,一般主張單獨應用大劑量孕激素,如醋酸甲羥孕酮、醋酸甲地孕酮、17-羥已酸孕酮、和18-炔諾酮等。一般認為應用時間不應少於1~2年。大劑量孕激素在病理標本免疫組化孕激素受體陽性者中效果較好,對保留生育功能者有效率可達80%,對治療晚期或複發患者總反應率為15%~25%。對於孕激素受體陰性者可加用三苯氧胺,逆轉受體陰性情況,提高治療效果。孕激素類藥物常見的副反應有輕度水鈉瀦留和消化道反應,其他可有高血壓痤瘡、乳腺痛等。
5.中醫葯治療
手術和放化療後可給予患者中醫中藥治療,固本扶正,提高患者的機體免疫力。

子宮內膜癌預防

1.因子宮內膜癌病因尚不明確,目前尚不能預防其發生,因此,重點應放在早期發現、早期治療上。對絕經後出血,更年期月經紊亂應註意排除子宮內膜癌的可能,對年輕婦女月經紊亂治療無效者,亦應及時做B超檢查和子宮內膜檢查。重視子宮內膜癌的癌前病變,對已證實有子宮內膜不典型增生等癌前病變者,根據患者情況宜行全子宮切除術,有生育要求者應及時給予大劑量孕激素治療並監測病情變化。
2.嚴格掌握激素替代治療的適應證,併合理使用,對更年期及絕經後婦女更應慎用。對有子宮的婦女,在應用雌激素的同時宜適當應用孕激素保護子宮內膜,並嚴密監測。
3.改變生活習慣,節制飲食,加強鍛煉,通過控制高血壓、糖尿病、肥胖等“富貴病”的發生減少子宮內膜癌的發病率。