盆腔膿腫

盆腔膿腫概述

盆腔膿腫是嚴重的盆腔炎性疾病,主要來自厭氧菌的感染,膿液有糞臭並有氣泡。主要為抗生素藥物治療,必要時手術治療。

盆腔膿腫病因

盆腔膿腫形成的病原體以厭氧菌為主,70%~80%盆腔膿腫可培養出厭氧菌。常見病因為下生殖道感染、子宮腔內手術操作後感染、性衛生不良以及鄰近器官炎症蔓延。

盆腔膿腫臨床表現

1.急性附件炎表現
膿腫形成後多有高熱,體溫可達39℃左右。心率加快和下腹部疼痛、急性腹痛占89%,慢性疼痛占19%,同時伴陰道分泌物增多,子宮異常出血。盆腔檢查有明顯下腹部壓痛和宮頸舉痛,子宮和雙附件區亦觸痛劇烈,由於觸痛拒按,雙合診多不滿意。有時子宮一側可捫及明顯包塊或子宮直腸隔上端捫及包塊,有部分患者發病弛緩,膿腫形成過程較慢,癥狀不明顯,甚至有無發熱者。
2.膿腫表現
癥狀持續惡化,出現弛張型高熱,腹膜刺激徵更加明顯,出現直腸壓迫感、排便感及排尿痛等直腸和膀胱刺激癥狀,並有全身中毒癥狀。雙合診及肛門指診感覺盆腔飽滿,直腸子宮陷凹組織增厚、發硬或有波動性腫塊,伴有明顯觸痛。
3.膿腫破潰表現
出現大量膿血便膿尿或經陰道排出大量膿液後,高熱、腹痛、腹部壓痛等臨床徵象明顯好轉,檢查原存在腫塊消失或縮小,提示盆腔膿腫已向直腸、膀胱、陰道穿破。
4.膿腫破入腹腔表現
病情突然惡化或下腹痛持續加劇轉為全腹疼痛,伴噁心、嘔吐寒戰,隨之脈搏微弱增快,血壓急驟下降,冷汗淋漓等。查體腹式呼吸消失,全腹瀰漫性壓痛,反跳痛、肌緊張明顯,並有腹脹腸鳴音減弱或消失。提示盆腔限局性膿腫向腹腔破潰,必須緊急處理。

盆腔膿腫檢查

1.實驗室檢查
(1)白細胞計數可增高或正常。
(2)血沉多加快>40mm/h。
(3)血清C反應蛋白值增高>16mg/L。
(4)細菌培養。
2.其他檢查
(1)B型超聲  表現為盆腔內圓形或片狀的無回聲區,大部分邊界不清楚,內可見點、斑狀及條索狀中等回聲或弱回聲。排空小便後可探及液平段。
(2)X線檢查    ①腹部平片 盆腔膿腫除一般腹腔膿腫所表現的膿腔內液平面和反射性腸淤脹、腸粘連、以及盆壁脂肪線模糊或消失外,其特點是側位觀察骶骨前直腸不充氣,如有氣體則直腸-骶骨間距超過15mm,或周圍有受壓徵象。②CT掃描 依原發竈不同,膿腫可偏於一處,膿腫壁增厚毛糙,如有液化,中心為低密度。增強掃描呈環狀強化,中心液化區無強化。
(3)診斷性穿刺  女性已婚者可自陰道後穹隆穿刺,抽出膿液即可確診。
(4)肛門指檢  可發現肛管括約肌鬆弛,直腸前飽滿並有觸痛的軟塊。

盆腔膿腫診斷

根據病史、癥狀、體徵及實驗室檢查可做出初步診斷。

盆腔膿腫鑒別診斷

應與急性闌尾炎輸卵管妊娠流產或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉或破裂等急症相鑒別。

盆腔膿腫治療

應住院給予抗生素藥物治療為主的綜合治療。
1.支持療法
卧床休息,半卧位有利於膿液積聚於直腸子宮陷凹而使炎症局限。給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食,補充液體,註意糾正電解質紊亂酸鹼平衡。高熱時採用物理降溫。儘量避免不必要的婦科檢查以免引起炎症擴散,有腹脹應行胃腸減壓
2.抗生素治療
抗生素的治療原則:經驗性、廣譜、及時及個體化。根據藥敏試驗選用抗生素較合理,但通常需在獲得實驗室結果前即給予抗生素治療,因此,初始治療往往根據經驗選擇抗生素。選擇廣譜抗生素以及聯合用藥。
3.手術治療
主要用於抗生素控制不滿意的輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫。手術指徵有:
(1)藥物治療無效  輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫經藥物治療48~72小時,體溫持續不降,患者中毒癥狀加重或包塊增大者,應及時手術,以免發生膿腫破裂。
(2)膿腫持續存在  經藥物治療病情有好轉,繼續控制炎症數日(2~3周),包塊仍未消失但已局限化,應手術切除,以免日後再次急性發作。
(3)膿腫破裂  突然腹痛加劇,寒戰、高熱、噁心、嘔吐、腹脹,檢查腹部拒按或有中毒性休克表現,應懷疑膿腫破裂。若膿腫破裂未及時診治,死亡率高。因此,一旦懷疑膿腫破裂,需立即在抗生素治療的同時行剖腹探查。
手術可根據情況選擇經腹手術或腹腔鏡手術。手術範圍應根據病變範圍、患者年齡、一般狀態等全面考慮。原則以切除病竈為主。年輕婦女應儘量保留卵巢功能,以採用保守性手術為主;年齡大、雙側附件受累或附件膿腫屢次發作者,行全子宮及雙附件切除術;對極度衰弱危重患者的手術範圍須按具體情況決定。若盆腔膿腫位置低、突向陰道後穹隆時,可經陰道切開排膿,同時註入抗生素。國外近幾年報道對抗生素治療72小時無效的輸卵管卵巢膿腫,可在超聲或CT引導下採用經皮引流技術,獲得較好的治療效果。

盆腔膿腫預防

1.註意性生活衛生,減少性傳播疾病。
2.及時治療下生殖道感染。
3.公共衛生教育,提高公眾對生殖道感染的認識及預防感染的重要性。
4.嚴格掌握婦科手術指徵,做好術前準備,術時註意無菌操作,預防感染。
5.及時治療盆腔炎性疾病,防止後遺症發生。
參考文獻:
1.謝幸,苟文麗.婦產科學.第8版.北京:人民衛生出版社,2013