急性胰腺炎

急性胰腺炎概述

急性胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活後引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎症反應。臨床以急性上腹痛、噁心、嘔吐發熱和血胰酶增高等為特點。病變程度輕重不等,輕者以胰腺水腫為主,臨床多見,病情常呈自限性,預後良好,又稱為輕症急性胰腺炎。少數重者的胰腺出血壞死,常繼發感染、腹膜炎休克等,病死率高,稱為重症急性胰腺炎。臨床病理常把急性胰腺炎分為水腫型和出血壞死型兩種。

急性胰腺炎病因

本病病因迄今仍不十分明瞭,胰腺炎的病因與過多飲酒、膽管內的膽結石等有關。
1.梗阻因素
由於膽道蛔蟲、乏特壺腹部結石嵌頓、十二指腸乳頭縮窄等導致膽汁反流。如膽管下端明顯梗阻,膽道內壓力甚高,高壓的膽汁逆流胰管,造成胰腺腺泡破裂,胰酶進入胰腺間質而發生胰腺炎。
2.酒精因素
長期飲酒者容易發生胰腺炎,在此基礎上,當某次大量飲酒和暴食的情況下,促進胰酶的大量分泌,致使胰腺管內壓力驟然上升,引起胰腺泡破裂,胰酶進入腺泡之間的間質而促發急性胰腺炎。酒精與高蛋白高脂肪食物同時攝入,不僅胰酶分泌增加,同時又可引起高脂蛋白血症。這時胰脂肪酶分解甘油三酯釋出游離脂肪酸而損害胰腺。
3.血管因素
胰腺的小動、靜脈急性栓塞、梗阻,發生胰腺急性血循環障礙而導致急性胰腺炎;另一個因素是建立在胰管梗阻的基礎上,當胰管梗阻後,胰管內高壓,則將胰酶被動性的“滲入”間質。由於胰酶的刺激則引起間質中的淋巴管、靜脈、動脈栓塞,繼而胰腺發生缺血壞死。
4.外傷
胰腺外傷使胰腺管破裂、胰腺液外溢以及外傷後血液供應不足,導致發生急性重型胰腺炎。
5.感染因素
急性胰腺炎可以發生各種細菌感染和病毒感染,病毒或細菌是通過血液或淋巴進入胰腺組織,而引起胰腺炎。一般情況下這種感染均為單純水腫性胰腺炎,發生出血壞死性胰腺炎者較少。
6.代謝性疾病
可與高鈣血症高脂血症等病癥有關。
7.其他因素
藥物過敏、血色沉著症、遺傳等。

急性胰腺炎臨床表現

急性水腫型胰腺炎主要癥狀為腹痛、噁心、嘔吐、發熱,而出血壞死型胰腺炎可出現休克、高熱、黃疸腹脹以至腸麻痹腹膜刺激徵以及皮下出現淤血斑等。
1.一般癥狀
(1)腹痛:為最早出現的癥狀,往往在暴飲暴食或極度疲勞之後發生,多為突然發作,位於上腹正中或偏左。疼痛為持續性進行性加重,似刀割樣。疼痛向背部、脅部放射。若為出血壞死性胰腺炎,發病後短暫時間內即為全腹痛、急劇腹脹,同時很快即出現輕重不等的休克。
(2)噁心、嘔吐:發作頻繁,起初為進入食物膽汁樣物,病情進行性加重,很快即進入腸麻痹,則吐出物為糞樣。
(3)黃疸:急性水腫型胰腺炎出現的較少,約占1/4。而在急性出血性胰腺炎則出現的較多。
(4)脫水:急性胰腺炎的脫水主要因腸麻痹、嘔吐所致,而重型胰腺炎在短短的時間內即可出現嚴重的脫水及電解質紊亂。出血壞死型胰腺炎,發病後數小時至10幾小時即可呈現嚴重的脫水現象,無尿少尿
(5)由於胰腺大量炎性滲出,以致胰腺的壞死和局限性膿腫等,可出現不同程度的體溫升高。若為輕型胰腺炎,一般體溫在39℃以內,3~5天即可下降。而重型胰腺炎,則體溫常在39~40℃,常出現譫妄,持續數周不退,並出現毒血症的表現。
(6)少數出血壞死性胰腺炎,胰液以至壞死溶解的組織沿組織間隙到達皮下,並溶解皮下脂肪,而使毛細血管破裂出血,使局部皮膚呈青紫色,有的可融成大片狀,在腰部前下腹壁,亦可在臍周出現。
(7)胰腺的位置深在,一般的輕型水腫型胰腺炎在上腹部深處有壓痛,少數前腹壁有明顯壓痛。而急性重型胰腺炎,由於其大量的胰腺溶解、壞死、出血,則前、後腹膜均被累及,全腹肌緊、壓痛,全腹脹氣,並可有大量炎性腹水,可出現移動性濁音腸鳴音消失,出現麻痹性腸梗阻
(8)由於滲出液的炎性刺激,可出現胸腔反應性積液,以左側為多見,可引起同側的肺不張,出現呼吸困難
(9)大量的壞死組織積聚於小網膜囊內,在上腹可以看到一隆起性包塊,觸之有壓痛,往往包塊的邊界不清。少數患者腹部的壓痛等體徵已不明顯,但仍然有高熱、白細胞計數增高以至經常性出現似“部分性腸梗阻”的表現。
2.局部併發症
(1)胰腺膿腫:常於起病2~3周後出現。此時患者高熱伴中毒癥狀,腹痛加重,可捫及上腹部包塊,白細胞計數明顯升高。穿刺液為膿性,培養有細菌生長。
(2)胰腺假性囊腫:多在起病3~4周後形成。體檢常可捫及上腹部包塊,大的囊腫可壓迫鄰近組織產生相應癥狀。
3.全身併發症
常有急性呼吸衰竭急性腎衰竭心力衰竭消化道出血、胰性腦病、敗血症真菌感染高血糖等併發症。

急性胰腺炎檢查

1.血常規
多有白細胞計數增多及中性粒細胞核左移。
2.血尿澱粉酶測定
血清(胰)澱粉酶在起病後6~12小時開始升高,48小時開始下降,持續3~5天,血清澱粉酶超過正常值3倍可確診為本病。
3.血清脂肪酶測定
血清脂肪酶常在起病後24~72小時開始上升高,持續7~10天,對病後就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價值,且特異性也較高。
4.澱粉酶內生肌酐清除率比值
急性胰腺炎時可能由於血管活性物質增加,使腎小球的通透性增加,腎對澱粉酶清除增加而對肌酐清除未變。
5.血清正鐵白蛋白
當腹腔內出血時紅細胞破壞釋放血紅素,經脂肪酸和彈力蛋白酶作用能變為正鐵血紅素,後者與白蛋白結合成正鐵血白蛋白,重症胰腺炎起病時常為陽性。
6.生化檢查
暫時性血糖升高,持久的空腹血糖高於10mmol/L反映胰腺壞死,提示預後不良。高膽紅素血症可見於少數臨床患者,多於發病後4~7天恢復正常。
7.X線腹部平片
可排除其他急腹症,如內臟穿孔等,“哨兵襻”和“結腸切割徵”為胰腺炎的間接指徵,瀰漫性模糊影腰大肌邊緣不清提示存在腹腔積液,可發現腸麻痹或麻痹性腸梗阻。
8.腹部B超
應作為常規初篩檢查,急性胰腺炎B超可見胰腺腫大,胰內及胰周圍回聲異常;亦可瞭解膽囊和膽道情況;後期對膿腫及假性囊腫有診斷意義,但因患者腹脹常影響其觀察。
9.CT顯像
對急性胰腺炎的嚴重程度附近器官是否受累提供幫助。

急性胰腺炎診斷

急性胰腺炎的診斷主要是根據典型的臨床表現和實驗室檢查常可作出診斷。輕症的患者有劇烈而持續的上腹部疼痛、噁心嘔吐、輕度發熱、上腹部壓痛但無腹肌緊張,同時有血清澱粉酶和(或)尿澱粉酶顯著升高,排除其他急腹症者即可以診斷。

急性胰腺炎鑒別診斷

急性胰腺炎應與下列疾病鑒別:
1.消化性潰瘍急性穿孔
有較典型的潰瘍病史,腹痛突然加劇,腹肌緊張,肝濁音消失,X線透視見膈下有游離氣體等,可資鑒別。
2.膽石症和急性膽囊炎
常有膽絞痛史,疼痛位於右上腹,常放射到右肩部,Murphy徵陽性,血及尿澱粉酶輕度升高,B超及X線膽道造影可明確診斷。
3.急性腸梗阻
腹痛為陣發性,腹脹,嘔吐,腸鳴音亢進,有氣過水聲,無排氣,可見腸型,腹部X線可見液氣平面。
4.心肌梗死
有冠心病史,突然發病,有時疼痛限於上腹部,心電圖顯示心肌梗死圖像,血清心肌酶升高,血尿澱粉酶正常。

急性胰腺炎治療

1.非手術治療
防治休克,改善微循環、解痙、止痛,抑制胰酶分泌,抗感染,營養支持,預防併發症的發生,加強重症監護的一些措施等。
(1)防治休克改善微循環  應積極補充液體、電解質和熱量,以維持循環的穩定和水電解質平衡。
(2)抑制胰腺分泌  ①H2受體阻斷劑;②抑肽酶;③5-氟尿嘧啶;④禁食和胃腸減壓
(3)解痙止痛  應定時給以止痛劑,傳統方法是靜脈內滴註0.1%的普魯卡因用以靜脈封閉。並可定時將杜冷丁與阿托品配合使用,既止痛又可解除Oddi括約肌痙攣,禁用嗎啡,以免引起Oddi括約肌痙攣。另外,亞硝酸異戊酯、亞硝酸甘油等在劇痛時使用,特別是年齡大的患者使用,既可一定程度地解除Oddi括約肌的痙攣,同時對冠狀動脈供血也大有好處。
(4)營養支持  急性重型胰腺炎時,機體的分解代謝高、炎性滲出、長期禁食、高熱等,患者處於負氮平衡及低血蛋白症,故需營養支持,而在給予營養支持的同時,又要使胰腺不分泌或少分泌。
(5)抗生素的應用  抗生素對急性胰腺炎的應用,是綜合性治療中不可缺少的內容之一。急性出血壞死性胰腺炎時應用抗生素是無可非議的。急性水腫性胰腺炎,作為預防繼發感染,應合理的使用一定量的抗生素。
(6)腹膜腔灌洗  對腹腔內有大量滲出者,可做腹腔灌洗,使腹腔內含有大量胰酶和毒素物質的液體稀釋併排除體外。
(7)加強監護。
(8)間接降溫療法。
2.手術治療
雖有局限性區域性胰腺壞死、滲出,若無感染而全身中毒癥狀不十分嚴重的患者,不需急於手術。若有感染則應予以相應的手術治療。

急性胰腺炎預後

急性胰腺炎的病死率約10%,幾乎所有死亡病例均為首次發作。出現呼吸功能不全或低鈣血症提示預後不良。重症壞死性胰腺炎的病死率達50%或更高,手術治療可使其降至20%左右。