大葉性肺炎

大葉性肺炎概述

大葉性肺炎,又名肺炎球菌肺炎,是由肺炎雙球菌等細菌感染引起的呈大葉性分佈的肺部急性炎症。常見誘因有受涼、勞累或淋雨等。是由肺炎雙球菌引起的急性肺實質炎症。好發於青壯年男性和冬春季節。常見誘因有受寒、淋雨、醉酒或全身麻醉手術後、鎮靜劑過量等。主要病理改變為肺泡的滲出性炎症和實變。臨床癥狀有突然寒戰、高熱、咳嗽胸痛、咳鐵鏽色痰。血白細胞計數增高;典型的X線表現為肺段、葉實變。病程短,及時應用青黴素抗生素治療可獲痊愈。

大葉性肺炎病因

多種細菌均可引起大葉肺炎,但絕大多數為肺炎鏈球菌,其中以Ⅲ型致病力最強。肺炎鏈球菌為口腔及鼻咽部的正常寄生菌群,若呼吸道的排菌自凈功能及機體的抵抗力正常時,不引發肺炎。
當機體受寒、過度疲勞、醉酒、感冒、糖尿病免疫功能低下等使呼吸道防禦功能被削弱,細菌侵入肺泡,通過變態反應使肺泡壁毛細血管通透性增強,漿液及纖維素滲出,富含蛋白的滲出物中細菌迅速繁殖,並通過肺泡間孔或細支氣管向鄰近肺組織蔓延,波及一個肺段或整個肺葉。大葉間的蔓延系帶菌的滲出液經葉支氣管播散所致。
大葉性肺炎是肺炎鏈球菌感染引起的一個肺葉或一個肺段範圍內的肺泡炎。近年由於大量強有力抗生素的使用,典型的大葉性肺炎已較少見到。一般當氣候驟變,機體抵抗力下降時發病。冬春季多見,主要見於3歲以上兒童,因此時機體的免疫功能也就是防禦能力逐漸成熟,能使病變局限於一個肺葉或一個肺段而不致擴散。一般大葉性肺炎起病急,表現為突然高熱、胸痛、食欲不振、疲乏、煩躁,少數患兒可有腹痛,有時被誤診為闌尾炎。重症的患兒出現中毒性腦病癥狀,驚厥譫妄昏迷;甚或出現感染性休克。 

大葉性肺炎臨床表現

1.起病急驟,寒戰、高熱、胸痛、咳嗽、咳鐵鏽色痰。病變廣泛者可伴氣促和發紺。
2.部分病例有噁心、嘔吐腹脹腹瀉
3.重症者可有神經精神癥狀,如煩躁不安、譫妄等。亦可發生衰竭,併發感染性休克,稱休克型(或中毒性)肺炎。
4.急性病容,呼吸急促,鼻翼煽動。部分患者口唇和鼻周有皰疹
5.充血期肺部體徵呈現局部呼吸活動度減弱,語音震顫稍增強,叩診濁音,可聽及捻發音
實變期可有典型體徵,如患側呼吸運動減弱,語音共振、語顫增強,叩診濁音或實音,聽診病理性支氣管呼吸音;消散期叩診逐漸變為清音,支氣管呼吸音也逐漸減弱代之以濕性啰音。

大葉性肺炎檢查

1.輔助檢查
(1)一般患者  檢查專案以檢查框限“A”為主。
(2)重症者  須與其他病原菌肺炎鑒別。檢查專案可包括檢查框限“A”、“B”或“C”。
2.實驗室檢查
血白細胞計數(10~20)×109∕L,中性粒細胞多在80%以上,並有核左移,細胞內可見中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者白細胞計數可不增高,但中性粒細胞的百分比仍高。痰直接塗片作革蘭染色及莢膜染色鏡檢,如發現典型的革蘭染色陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌,即可初步做出病原診斷。痰培養24~48小時可以確定病原體。聚合酶鏈反應及熒光標記抗體檢測可提高病原學診斷率。
3.X線檢查
早期僅見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進展,肺泡內充滿炎性滲出物,表現為大片炎症浸潤陰影或實變影,在實變陰影中可見支氣管充氣徵,肋膈角可有少量胸腔積液,在消散期,X線顯示炎性浸潤逐漸吸收,可有片狀區域吸收較快,呈現“假空洞”徵,多數病例在起病3~4周後才完全消散。老年患者病竈消散較慢,容易出現吸收不完全而成為機化性肺炎。

大葉性肺炎診斷

1.該病好發於青壯年男性,冬春二季多見。
2.起病前多有誘因存在,約半數病例先有上呼吸道病毒感染等前驅表現。
3.突然起病寒戰、高熱。
4.咳嗽、胸痛、呼吸急促,鐵鏽色痰;重症患者可伴休克。
5.肺實變體徵。重症患者血壓常降至10.5/6.5kPa(80/50mmHg)以下。
6.血白細胞總數增加,中性粒細胞達0.80以上,核左移,有中毒顆粒。
7.痰塗片可見大量革蘭陽性球菌。
8.痰、血培養有肺炎球菌生長。
9.血清學檢查陽性(協同凝集試驗、對流免疫電泳檢測肺炎球菌莢膜多糖抗原)。
10.胸部X線檢查顯示段或葉性均勻一致的大片狀密度增高陰影。
11.血氣分析檢查有PaO2及PaCO2下降,原有慢性阻塞性肺疾病的患者PaCO2可上升。

大葉性肺炎鑒別診斷

1.乾酪性肺炎
結核病史,起病緩慢,白細胞計數正常。痰中可找到結核桿菌。X線檢查肺部可有空洞形成。
2.肺癌繼發感染
年齡較大,起病緩慢,中毒癥狀不明顯,可持續有痰中帶血,X線檢查及纖維支氣管鏡檢查或協助診斷。
3.急性肺膿腫
常咯大量膿痰,X線檢查有液平面的空洞形成,可資鑒別。

大葉性肺炎治療

1.抗菌素治療
青黴素、磺胺類藥、紅黴素、潔古霉素、先鋒霉素IV號。
2.對症治療
(1)高熱者一般不使用阿司匹林、撲熱息痛等退燒藥,避免因嚴重脫水引起低血容量性休克
(2)疼痛及嚴重煩躁不安者可予以水合氯醛鎮靜治療者亦不使用可卡因、安定等抑制呼吸類藥物。
(3)咳嗽咳痰者應用氯化銨合劑。
(4)保持水電解質平衡。
(5)休克呼吸衰竭及時作相應處理。
(6)顱內高壓者可使用利尿劑。
3.療效評價
(1)治愈  癥狀、體徵消失,血白細胞總數正常,肺部陰影完全吸收。
(2)好轉  癥狀、體徵基本消失,血白細胞總數及分類正常,肺部陰影大部分吸收。
(3)未愈  癥狀、體徵無好轉。
4.應急處理
(1)卧床休息,給予高熱量、多維生素及易消化食物飲食,鼓勵病人多喝水或菜湯以補充水分。
(2)全身應用大劑量抗生素如青黴素、氨苄青黴素等。
(3)高熱者可在頭、腋下、腘窩等處放置冰袋或冷水袋,全身溫水或酒精擦浴等物理降溫處理,必要時口服解熱藥物如APC、消炎痛等。
(4)神志恍惚或昏迷者,及時清除口腔內異物,保持呼吸道通暢。
(5)休克者應平卧,頭稍低,並速送醫院搶救。

大葉性肺炎預防

1.註意預防上呼吸道感染,加強耐寒鍛煉。
2.避免淋雨、受寒、醉酒、過勞等誘因。
3.積極治療原發病,如慢性心肺疾病、慢性肝炎、糖尿病和口腔疾病等,可以預防大葉性肺炎。