外陰上皮內瘤變

外陰上皮內瘤變概述

外陰上皮內瘤變(VIN)是一組外陰病變,是外陰癌的前期病變。年輕患者的VIN常自然消退,但60歲以上或伴有免疫抑制的年輕患者可能轉變為浸潤癌。外陰上皮內瘤變(VIN)分為1級(輕度不典型增生):上皮過度增生和異型細胞的改變,局限於上皮的下1/3。2級(中度不典型增生):上皮層上述變化發生於上皮的下2/3。3級(重度不典型增生或原位癌):上皮層的變化超過2/3。原位癌的不典型增生累及整個上皮層,但未穿透基底膜。

外陰上皮內瘤變病因

1.與HPV(人類乳頭瘤病毒)感染有關
在VIN淺層細胞,尤其在VIN1和VIN2中,常可見到由HPV感染所致的徵象,分子生物學技術證明80%VIN與16型HPV有關。
2.與免疫缺陷有關
罹患人類免疫缺陷病毒(HIV)感染、慢性淋巴細胞白血病和長期服用免疫抑製劑(甾體激素和組織移植抑製劑)者VIN發生率明顯增高。
3.與外陰營養不良有關
外陰上皮內瘤樣病變在硬化性萎縮性苔蘚患者中較增生性營養不良更多見。
4.與性行為和煙草有關
吸煙常常與VIN Ⅲ級的危險性增加有關,同樣還發現性伴侶數量的增加與VIN Ⅲ級的發生有關。HPV感染為性傳播疾病,在年輕的VIN患者中常有HPV感染,並與性生活史(包括性伴侶數目,第1次性生活年齡)有關。
5.與宮頸病變關係
由於有相同的危險因素,VIN與宮頸病變相聯繫,大約15%的VIN患者存在宮頸病變。
6.與外陰癌的關係
外陰上皮內瘤變I級與外陰癌的關係尚未肯定。但一些流行病學資料提示,高級別的VIN和外陰癌的聯繫是存在的。

外陰上皮內瘤變臨床表現

1.癥狀
(1)最常見癥狀為外陰瘙癢不適和燒灼感。以大小陰唇較常見,陰蒂次之,尿道口及其周圍較少見。
(2)約17%的病人主訴發現外陰結節
(3)20%~48%的患者無癥狀。
2.體徵
查體時可發現有90%的患者外陰局部皮膚出現丘疹或斑點,顏色可為灰色、紅色、褐色、棕色或白色。病竈也可表現為表皮增生,可出現皮膚增厚、斑塊、乳頭或小的贅,呈灰白色、黑色素沉著或暗紅色,錶面乾燥、脫屑,邊界不清楚。病竈可為單個,但更常多發,並可相互融合。這些病變可發生於外陰的任何部位,最常見的部位是右側大、小陰唇的底部8點處。
單發性VIN主要位於舟狀窩和小陰唇附近黏膜,偶見於會陰體後部或陰蒂周圍,絕少發生於有毛髮生長部位和陰蒂腺體,而多發性VIN則可侵犯陰蒂包皮、小陰唇、舟狀窩和會陰體。約1/3病例有大陰唇和會陰體後部的浸潤,當會陰體後部浸潤時則常常累及肛門和臀內側溝。肛管黏膜也常受累,即不典型增生病變可向上發展而延伸至肛管鱗柱交界處。陰蒂腺體極少受累,而尿道浸潤則為罕見。
約50%的患者伴有其他部位的上皮內瘤變,30%外陰上皮內瘤變患者同時合併有宮頸上皮內瘤變(CIN),4%合併陰道瘤變,3%同時合併有宮頸和陰道瘤變,這些在免疫抑制及肛門生殖道綜合徵患者中表現得更為明顯。

外陰上皮內瘤變檢查

對高出皮膚錶面的白色的不規則病變應高度懷疑VIN。因為VIN常為多個病竈,且容易合併其他部位的上皮內瘤變,因此,治療前應對整個外陰部進行認真檢查,同時檢查陰道,宮頸和會陰體後部。內容包括:
1.細胞學檢查
雖然細胞學檢查不能取代活檢,但是在反覆、持續HPV感染患者中,由於常存在持續、微弱的醋白上皮,因此做此項檢查可減少重覆活檢的次數。若細胞學檢查表現為不典型性,則應行活檢術。
2.陰道鏡
陰道鏡檢查可提高檢測鄰近組織病變的敏感性。一些研究發現在VIN原發病竈周圍約有80%存在VIN病變,主要發生於年輕患者;而在>40歲以上的婦女,在原發竈周圍約35%存在VIN病變。因此對一些高危的尤其是年輕婦女應徹底檢查整個外陰。
3.活檢及組織病理學檢查
對可疑部位的病竈進行活檢,並將所取得的組織送病理學檢查,是最終確診VIN的金標準。

外陰上皮內瘤變診斷

外陰上皮內瘤變的診斷需依據癥狀、體徵而做出,組織病理學檢查是確診和與其他疾病鑒別診斷的標準。對可疑病變部位應行多點取樣活檢,可明確上皮下擴散的深度,以指導手術的深度。若採用激光等無標本的治療手段,明確診斷排除浸潤則尤為重要。

外陰上皮內瘤變鑒別診斷

由於很多外陰疾患均可引起非典型增生,如外陰濕疣外陰白色病變、脂溢性角化瘤和黑色棘皮瘤等,除需與這些疾病鑒別外,還需註意這些外陰疾病與上皮內腫瘤並存的可能性。
1.外陰萎縮性硬化性苔蘚
多發生於41~60歲婦女,皮損呈象牙白色丘疹,融合成各種大小與形狀的斑塊,皮損周圍呈紫色,境界清楚而有光澤,觸診較硬,外陰皮膚呈白、乾、硬、粗糙。
2.外陰增生型營養不良
多發生於40歲以上婦女,常先在女陰陰道黏膜、小陰唇內外側、陰蒂,繼而延及大陰唇內側顯示灰白色斑塊,錶面角化、粗糙,伴有浸潤肥厚,常具有瘙癢感。
3.外陰汗管瘤
是一種痣樣腫瘤,有相當一部分患者有家族史,多見於青春期和中年婦女,與內分泌有關,可單獨位於外陰,亦可同時在面部上下眼瞼等部位,為似蠟樣光澤的扁平丘疹,顏色近乎皮色。
4.尖銳濕疣
年輕人多見,大多為16~25歲性活躍者,好發於大小陰唇、陰蒂、陰道和宮頸。HPV6、11型陽性。
5.Paget病
好發於絕經後婦女,肉眼見病竈呈邊界清楚的紅色濕疹樣斑塊,紅色病變部位可形成白色皮,揭除痂皮後露出鮮紅色細顆粒的糜爛面。
6.淺表擴展性黑色素瘤
常見於背及小腿,皮損輕微隆起,可有黃褐色、棕黑、粉紅、藍灰色多種色澤變化。
7.外陰早期癌
常表現為結節性腫物或略有疼痛,外陰瘙癢是最常見癥狀。

外陰上皮內瘤變治療

外陰上皮內瘤樣病變治療的首要原則是正確的診斷併排除浸潤癌;第二個原則是精確地確定VIN病變範圍;第三個原則是必須明確VIN為癌前病變,一經診斷則不應無限期的隨訪觀察,以免延誤治療。目前用於VIN的治療包括藥物、手術切除、電切和激光療法等。
1.藥物治療
5%氟尿嘧啶軟膏塗於外陰病竈,1次/天。治療效果因人而異,一般認為失敗率達50%。近來報道可能有效的藥物還有5%咪喹莫特軟膏、干擾素、維A酸等。藥物治療的優點在於有效保持了外陰結構的完整性及其功能。
2.手術治療
對藥物治療失敗、病竈較廣泛或複發的外陰上皮內腫瘤,可考慮手術切除。術式包括:病竈局部切除、局部廣泛切除、單純外陰切除和外陰皮膚剝除加薄層植皮術。提高手術的成功率在於病竈邊緣距手術切緣應有足夠的距離。一般要求切除1釐米以上的正常皮膚。
3.激光治療
療效較好,尤其適用於累及小陰唇的病竈,約有1/3的局部複發率。因激光不能提供組織標本以排除浸潤癌,治療前應排除外陰癌以免誤治。激光的優點是組織損傷小,並可施行多部位治療。但應避免濫用。
4.光化學療法(PDT)
將10%ALA凝膠塗於VIN錶面,2~4小時後予635nm波長、80~125J/cm2的激光來進行治療,治療後局部不留瘢痕而且愈合時間短,能保持外陰外觀,但在HPV陽性、HLA-I缺失及CD4(輔助性T細胞)、CD68(巨噬細胞)增多的患者中療效降低。
5.其他
環狀電切術(LEEP)及超聲吸切術(CUSA)等不僅能切除病竈,且能很好地止血並保留標本。
6.期待療法
即使在VIN2/3年輕患者中,VIN也有自愈傾向,因此治療時必須將其自然消退的可能性列入計劃。對35歲不伴有非整倍體VIN的患者,臨床和組織活檢排除浸潤癌後可施行觀察隨訪即期待療法,尤其是近期妊娠和近期接受治療量甾體激素治療的患者。有些學者推薦觀察6個月至2年。

外陰上皮內瘤變預後

VIN為癌前病變,有可自然消退的可能性,且其發展較宮頸上皮內瘤變更為緩慢,可進行隨訪觀察、期待療法,但治療不應無限期的延長。正規治療效果好,多數可阻斷向浸潤癌的發展。

外陰上皮內瘤變預防

早期發現、早期處理。