小兒朗格漢斯細胞性組織細胞增生症

小兒朗格漢斯細胞性組織細胞增生症概述

細胞組織細胞增生症(Langerhans cell histiocytosis,LCH),發病率為1/20萬~1/200萬。主要發生在嬰兒和兒童,也見於成人。朗格漢斯細胞組織細胞增生症是一種單克隆起源的樹突狀細胞增生性疾病,臨床表現多樣,病變可為局竈性或播散性,是一組發病緩急、臨床癥狀和病變範圍差異很大的綜合徵。迄今為止,病因尚未明瞭。隨著化療方法的進步,近年來此病的預後得到了明顯的改善。

小兒朗格漢斯細胞性組織細胞增生症病因

及發病機制至今尚不明瞭。可能的病因學包括感染、免疫功能紊亂和腫瘤等學說。目前多認為本病是一種免疫性疾病。

小兒朗格漢斯細胞性組織細胞增生症臨床表現

因受累部位多少和器官不同差異大,年齡越小,受累器官越多病情越重。可呈局竈性或全身性變化,起病可急可緩,病程可短至數周或長達數年。多見以下表現:
1.皮疹
常見於1歲以下男嬰,皮疹既可與其他器官損害同時出現,也可以是惟一表現。皮疹較特殊,主要分佈於軀幹、頸部、頭皮和髮際,四肢少見。初起為淡紅色斑丘疹,直徑1~3毫米,繼而呈出血性或濕疹樣、皮脂溢出樣皮疹,以後皮疹錶面結、脫屑、脫痂後留有白斑或色素沉著。各期皮疹可同時存在,常成批發生,一批消退,一批又起,手觸摸時有粗糙感。出疹前常先發熱,出疹同時伴肝、脾增大,疹退熱降,肝、脾亦縮小。
2.骨病變
骨病變幾乎見於所有的LCH患者,單發病變常見,多表現為溶骨性損害,累及顱骨最常見,下肢骨、肋骨、骨盆和脊柱次之。眶骨病變可導致眼球突出眼瞼下垂,下頜骨病變可出現牙槽腫脹和牙齒脫落。
3.肺
可單獨出現,也可作為全身病變的一部分。兒童期更常見,表現為不同程度的呼吸困難和缺氧,重者表現為氣胸、皮下氣腫或呼吸衰竭
4.肝臟
常是全身病變的表現之一,表現為肝功能損害、黃疸、低蛋白血症、腹水和凝血異常,重者肝纖維化肝功能衰竭
5.中樞神經系統
最常見的受累部位是丘腦-垂體後葉區,可以出現尿崩、生長障礙。彌散性LCH可有腦實質病變,常見表現有共濟失調、構音困難、視物模糊等。
6.耳和乳突
病變浸潤耳道軟組織或骨組織,表現類似外耳道炎,主要癥狀有外耳道溢膿、乳突炎、傳導性耳聾慢性中耳炎
既往根據臨床癥狀將本病分為三個類型即勒-雪綜合徵、韓-薛-柯綜合徵和骨嗜酸細胞肉芽腫。勒-雪綜合徵多見於嬰幼兒,有發熱、皮疹,多臟器受累,病情進展快,預後不良。韓-薛-柯綜合徵多表現為溶骨性骨破壞、突眼和尿崩症。骨嗜酸細胞肉芽腫多見顱骨、四肢骨、脊椎、骨盆骨損害,病竈多為單發、亦可多發,預後良好。

小兒朗格漢斯細胞性組織細胞增生症檢查


多無特征性改變。一般以正細胞正色素性貧血為多見。重症者可有血小板減少白細胞計數減少。
2.骨髓檢查
LCH患者骨髓增生程度多正常,少數可有增生減低。骨髓受累時可發現組織細胞。
3.肝腎功能
腎功能檢查異常提示預後不良。肝功能檢查包括SAST、SALT、鹼性磷酸酶和血膽紅素增高、血漿蛋白減低、凝血酶原時間延長、纖維蛋白原含量降低等。腎功能檢查包括尿素氮、肌酐、尿滲透壓等,如有尿崩症癥狀還應檢測尿相對密度和限水試驗。
4.肺功能
血氣分析出現明顯的低氧血症,則提示肺功能受損。肺功能不全常提示預後不良。
5.免疫學檢查
常規免疫學檢查多正常。T細胞亞群檢查T4、T8均可減少,可有補體C3降低。
6.病理活檢或皮疹印片
病理活檢見到典型的郎格罕細胞是診斷的依據。皮疹、淋巴結、骨病變處病竈局部穿刺物或刮出物均可行病理檢查,其特點為有分化較好的組織細胞增生,也可見到泡沫樣細胞、嗜酸粒細胞、淋巴細胞、漿細胞和多核巨細胞。不同類型可有不同的細胞組成,嚴重者可致原有組織破壞,但無分化較差的惡性組織細胞。慢性病變中可見大量含有多脂質性的組織細胞和嗜酸細胞,形成嗜酸細胞肉芽腫,增生中心可有出血和壞死。
7.免疫組織化學染色
S-100蛋白染色陽性,CD1a陽性,此外α-D-甘露糖酶、ATP酶和花生凝集酶也可呈陽性反應。Langerin(CD207)陽性。
8.電子顯微鏡檢查
病變組織內可見Langerhans巨細胞,胞漿中可見分散的細胞器,以及稱為Langerhans顆粒或Birbeck顆粒的特殊細胞器,支持本病的診斷。
9.骨骼X線檢查
全身骨骼攝片可發現,病變特征為溶骨性破壞。扁平骨和長骨發生溶骨性骨質破壞,扁平骨病竈為蟲蝕樣至巨大缺損,形狀不規則,邊緣可呈鋸齒狀。顱骨巨大缺損可呈地圖樣。脊椎骨受壓則呈扁平椎,但椎間隙不狹窄。長骨多為囊狀缺損,單發或互相融合成分房狀,骨皮質變薄,無死骨形成,破壞明顯處可有層狀骨膜增生。上下頜骨破壞可致牙齒脫落。以上典型的骨X線變化提示郎格罕細胞性組織細胞增生症。
10.肺部X線檢查
雙肺可有瀰漫的網狀或點網狀陰影,可見局限或顆粒狀陰影,需與粟粒樣結核相鑒別,嚴重病例可見肺氣腫或蜂窩狀肺囊腫、縱隔氣腫、氣胸或皮下氣腫。

小兒朗格漢斯細胞性組織細胞增生症診斷

年組織細胞協會協作組提出了診斷本病的可信的三級標準,這一標準已被國際上廣泛採用
1.初步診斷
臨床、實驗室、影像學及光鏡下病理形態學特征而定。
2.明確診斷
病變處的病理檢查形態學特征加下述4種染色兩項以上陽性者,①S-100蛋白染色;②α-D-甘露糖苷酶;③ATP酶;④花生凝集素結合試驗。
3.肯定診斷
病變處的病理檢查見到典型的郎格罕細胞加電鏡找到Birbeck顆粒和(或)CD1a陽性,Langerin(CD207)陽性也是確診本病的依據。

小兒朗格漢斯細胞性組織細胞增生症治療

病變廣泛程度、病情進展速度和發病時的年齡,採取不同的方法。
1.局限病竈手術治療
病變局限的骨嗜酸性肉芽腫應採取手術刮除或切除。比較小的病竈應用局部氫化可的松註射亦可取得與手術刮除同樣的效果。
2.放射治療
適用於孤立的骨骼病變,尤以手術刮除有困難的部位如:眼眶周圍、頜骨、乳突或負重後易發生骨折和神經損傷的脊椎等部位,以及早期的垂體病變。一般照射量為4~6Gy(400~600cGy)。照射後3~4個月骨骼缺損即可恢復。一般認為尿崩症出現時間較久(如6個月以上),放射治療大多無效。皮膚病變對放療亦不敏感。
3.藥物治療
單系統受累患者部分可自愈,多數可治愈,預後良好,局竈性骨骼病變可單純病竈刮除,無需全身化療,多發的骨病變可短程用皮質激素治療,單純淋巴結受累者,除單純切除外,應短程全身皮質激素治療,皮膚病變可局部使用皮質激素。但對多臟器受累病例應採用聯合化療。常用藥物:
(1)腎上腺皮質激素  潑尼松(強的松)或地塞米松口服,6周後減至半量,再用4周,然後逐漸減量,總療程12周。危重病例可靜脈滴註氫化可的松。急性癥狀消失後改為口服。此類藥物對全身癥狀如發熱、皮疹和貧血等效果較好。
(2)長春新鹼  1周1次,靜脈註射,連用4~6周,以後改為每月1次或停8~12周後,再給4~6周,並與潑尼松(強的松)合用。若應用上述藥物4~6周後效果不明顯,可加用依托泊苷(足葉乙甙,Vpl6)靜滴,用3~5天,每月1個療程。亦可採用巰嘌呤(6-MP)或硫鳥嘌呤(6-TG)口服。甲氨蝶呤(MTX)每周1次口服或靜脈註射。多臟器病變化療時間一般不短於1年。若於用藥後很快退熱,精神食欲好轉,1~2周後皮疹消退,肝、脾縮小,肺部癥狀減輕說明對治療敏感,但骨骼X線改變常需數月方可恢復,肺部病變消退較慢。有些病例在治療過程中可有反覆或發生新的病狀,則應改換其他藥物,如環磷酰胺、甲氨蝶呤、6-巰基嘌呤等。
4.支持治療
包括用磺胺噁唑(SMZ)預防卡肺豬囊尾蚴病及積極控制感染,特別是中耳炎。如合併呼吸道感染導致呼吸衰竭,應及時給氧並需監護。對尿崩症患者應給加壓素(垂體後葉激素)治療。此外預防出血、糾正貧血亦很重要。

小兒朗格漢斯細胞性組織細胞增生症預後

於發病年齡、受累器官的數目和有無臟器功能衰竭。受累器官少的、即使年齡較小,亦有自然痊愈的可能,尤其是單純皮膚浸潤,對化療反應好的預後亦佳。治療緩解後亦有複發的病例,甚至數年後還可複發。發病年齡小、器官受累、伴有器官功能不全者預後不良。