再生障礙性貧血

再生障礙性貧血概述

貧血簡稱再障,是一組由多種病因所致的骨髓造血功能衰竭性綜合徵,以骨髓造血細胞增生減低和外周血全血細胞減少為特征,臨床以貧血、出血和感染為主要表現。確切病因尚未明確,再障發病可能與化學藥物、放射線、病毒感染及遺傳因素有關。再障主要見於青壯年,其發病高峰期有2個,即15~25歲的年齡組和60歲以上的老年組。男性發病率略高於女性。根據骨髓衰竭的嚴重程度和臨床病程進展情況分為重型和非重型再障以及急性和慢性再障。

再生障礙性貧血病因

病可能和下列因素有關:
1.藥物
是最常見的發病因素。
2.化學毒物
苯及其衍化物和再障關係已為許多實驗研究所肯定,苯進入人體易固定於富含脂肪的組織,慢性苯中毒時苯主要固定於骨髓,苯的骨髓毒性作用是其代謝產物所致,後者可作用於造血祖細胞,抑制其DNA和RNA的合成,並能損害染色體
3.電離輻射
X線、γ線或中子可穿過或進入細胞直接損害造血乾細胞和骨髓微環境。長期超允許量放射線照射(如放射源事故)可致再障。
4.病毒感染
病毒性肝炎和再障的關係已較肯定,稱為病毒性肝炎相關性再障,是病毒性肝炎最嚴重的併發症之一。引起再障的肝炎類型至今尚未肯定,多為血清學陰性肝炎所致。
5.免疫因素
再障可繼發於胸腺瘤系統性紅斑狼瘡和類風濕性關節炎等,患者血清中可找到抑製造血乾細胞的抗體。部分原因不明的再障可能也存在免疫因素。
6.遺傳因素
Fanconi貧血、先天性角化不良、Schwachman-Diamond綜合徵多為常染色體隱性遺傳性疾病,有家族性。
7.陣發性睡眠血紅蛋白尿(PNH)
PNH和再障關係相當密切,兩者都是造血乾細胞的疾病。明確地從再障轉為PNH,而再障表現已不明顯;或明確地從PNH轉為再障,而PNH表現已不明顯;或PNH伴再障及再障伴PNH紅細胞,都可稱謂再障-PNH綜合徵。
8.其他因素
罕有病例報告,再障在妊娠期發病,分娩人工流產後緩解,第二次妊娠時再發,但多數認為可能是巧合。此外,再障尚可繼發於慢性腎功能衰竭、嚴重的狀腺或前(腺)腦垂體功能減退症等。

再生障礙性貧血臨床表現

型再障
起病急,進展迅速,常以出血和感染發熱為首起及主要表現。病初貧血常不明顯,但隨著病程發展,呈進行性進展。幾乎均有出血傾向,60%以上有內臟出血,主要表現為消化道出血血尿、眼底出血(常伴有視力障礙)和顱內出血皮膚、黏膜出血廣泛而嚴重,且不易控制。病程中幾乎均有發熱,系感染所致,常在口咽部和肛門周圍發生壞死性潰瘍,從而導致敗血症肺炎也很常見。感染和出血互為因果,使病情日益惡化。
2.慢性型再障
起病緩慢,以貧血為首起和主要表現;出血多限於皮膚黏膜,且不嚴重;可併發感染,但常以呼吸道為主,容易控制。若治療得當,堅持不懈,不少患者可獲得長期緩解以至痊愈,但也有部分患者遷延多年不愈,甚至病程長達數十年,少數到後期進展為重型或極重型再障。

再生障礙性貧血檢查


呈全血細胞減少,少數病例早期可僅1系或2系細胞減少。貧血屬正常細胞型,亦可呈輕度大紅細胞。紅細胞輕度大小不一,但無明顯畸形及多染現象,一般無幼紅細胞出現。網織紅細胞絕對值和比例顯著減少,中性粒細胞減少低於0.5×109/L,血小板低於20×109/L。
2.骨髓象
再障骨髓塗片肉眼觀察油滴增多,骨髓小粒鏡檢空虛,非造血細胞和脂肪細胞增多,一般在50%以上。
再障呈多部位骨髓增生減低或重度減低,三系造血細胞明顯減少,尤其是巨核細胞和幼紅細胞;非造血細胞增多,尤其淋巴細胞增多。慢性型不同部位穿刺所得骨髓象很不一致,可從增生不良到增生象,但至少要有一個部位增生不良;如增生良好,晚幼紅細胞(炭核)比例常增多,其核不規則分葉狀,呈現脫核障礙,但巨核細胞明顯減少。
3.骨髓活組織檢查和放射性核素骨髓掃描
所有再障患者均應進行骨髓活組織檢查以評價骨髓造血面積。再障骨髓組織呈黃白色,增生減低,主要為脂肪組織、淋巴細胞和其他非造血組織。硫化99m鍀或氯化111銦全身骨髓γ照相可反映全身功能性骨髓的分佈,再障時在正常骨髓部位的放射性攝取低下甚至消失,因此可以間接反映造血組織減少的程度和部位。
4.其他檢查
造血祖細胞培養不僅有助於診斷,而且有助於檢出有無抑制性淋巴細胞或血清中有無抑制因子。成熟中性粒細胞鹼性磷酸酶活力增高,血清溶菌酶活力減低。急性再障抗鹼血紅蛋白量正常或輕度減低,慢性再障明顯增多。染色體檢查除Fanconi貧血染色體畸變較多外,一般再障屬正常,如有核型異常須除外骨髓增生異常綜合徵

再生障礙性貧血診斷

年第四屆全國再障學術會議修訂的再障診斷標準如下:①全血細胞減少,網織紅細胞絕對值減少。②一般無脾腫大。③骨髓檢查顯示至少一部位增生減低或重度減低(如增生活躍,巨核細胞應明顯減少,骨髓小粒成分中應見非造血細胞增多。有條件者應作骨髓活檢等檢查)。④能除外其他引起全血細胞減少的疾病,如陣發性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合徵中的難治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓纖維化急性白血病、惡性組織細胞病等。⑤一般抗貧血藥物治療無效。

再生障礙性貧血治療

治療和疾病針對性目標治療兩部分。支持治療的目的是預防和治療血細胞減少相關的併發症;目標治療則是補充和替代極度減少和受損的造血乾細胞,如異基因造血乾細胞移植或免疫抑制治療。年齡<30歲,無特殊禁忌證,有HLA相合同胞供者的重型再生障礙性貧血患者,應首選造血乾細胞移植,年齡>40歲,無HLA相合同胞供者的重型再生障礙性貧血首選強化免疫抑制治療。非重型再障可採用雄性激素和環孢素治療。