胸痹心痛

胸痹心痛概述

胸痹心痛,又稱心痛。是由於正氣虧虛,飲食、情志、寒邪等所引起的以痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈,以膻中或左胸部發作性憋悶、疼痛為主要臨床表現的一種病證。輕者偶發短暫輕微的胸部沉悶或隱痛,或為發作性膻中或左胸含糊不清的不適感;重者疼痛劇烈,或呈壓榨樣絞痛。常伴有心悸氣短、呼吸不暢,甚至喘促、驚恐不安、面色蒼白、冷汗自出等。多由勞累、飽餐、寒冷及情緒激動而誘發,亦可無明顯誘因或安靜時發病。

胸痹心痛病因病機

胸痹心痛的常見病因,多與寒邪內侵、飲食不當、情志波動、勞倦過度、年老體虛等因素有關。基本病機是心脈痹阻,包括寒邪、痰濕、氣滯、血瘀等標實證。但氣虛陰虛陽虛氣陰兩虛等虛證,也可導致心脈不榮,心脈血行不暢。

胸痹心痛臨床表現

1.左側胸膺或膻中處突發憋悶而痛,疼痛性質為灼痛、絞痛、刺痛或隱痛、含糊不清的不適感等,疼痛常可竄及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等,甚者可竄及手少陰、手厥陰經循行部位延至中指或小指,常兼心悸。
2.突然發病,時作時止,反覆發作。持續時間短暫,一般幾秒至數十分鐘,經休息或服藥後可迅速緩解。
3.多見於中年以上,常因情志波動,氣候變化,多飲暴食,勞累過度等而誘發。亦有無明顯誘因或安靜時發病者。

胸痹心痛鑒別診斷

1.胃痛:疼痛部位在上腹胃脘部,局部可有壓痛,以脹痛、灼痛為主,持續時間較長,常因飲食不當而誘發,並多伴有泛酸、噯氣、噁心、嘔吐、納獃、泄瀉等消化系統癥狀。配合B超、胃腸造影、胃鏡、澱粉酶等檢查,可以鑒別。某些心肌梗死亦表現為胃痛,應予警惕。
2.胸痛:疼痛部位在胸,疼痛隨呼吸、運動、轉側而加劇,常合併咳嗽、咯痰、喘息等呼吸系癥狀。胸部X線檢查等可助鑒別。
3.脅痛:疼痛部位以右脅部為主,可有肋緣下壓痛,可合併厭油、黃疸發熱等,常因情志不舒而誘發。膽囊造影、胃鏡、肝功能、澱粉酶檢查等有助於鑒別。

胸痹心痛辨證施治

首先當掌握標本虛實,標實應區別陰寒、痰濁、氣滯、血瘀的不同,本虛又應區別陰陽氣血之虛。治療原則應先治其標,後顧其本,或標本同治,虛實兼顧。治標常以散寒、化痰、行氣、活血為主,扶正固本包括溫陽、補氣、益氣養陰等法。活血通脈是其基本治法。
1.寒凝心脈
證候:卒然心痛如絞,或心痛徹背,背痛徹心,或感寒痛甚,心悸氣短,形寒肢冷,冷汗自出,苔薄白,脈沉緊或促。多因氣候驟冷或感寒而發病或加重。治則:溫經散寒,活血通痹。主方:枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯。
若疼痛劇烈,心痛徹背,背痛徹心,痛無休止,伴有身寒肢冷,氣短喘息,脈沉緊或沉微者,為陰寒極盛,胸痹心痛重證,治以溫陽逐寒止痛,方用烏頭赤石脂丸。蘇合香丸或冠心蘇合香丸,芳香化濁,理氣溫通開竅,發作時含化可即速止痛。
陽虛之人,虛寒內生,同氣相召而易感寒邪,而寒邪又可進一步耗傷陽氣,故寒凝心脈時臨床常伴陽虛之象,宜配合溫補陽氣之劑,以溫陽散寒,不可一味用辛散寒邪之法,以免耗傷陽氣。
2.氣滯心胸
證候:心胸滿悶不適,隱痛陣發,痛無定處,時欲太息,遇情志不遂時容易誘發或加重,或兼有脘腹脹悶,得噯氣或矢氣則舒,苔薄或薄膩,脈細弦。治則:疏調氣機,和血舒脈。主方:柴胡疏肝散。
若兼有脘脹、噯氣、納少等脾虛氣滯的表現,可用逍遙散疏肝行氣,理脾和血。若氣鬱日久化熱,心煩易怒,口乾便秘,舌紅苔黃,脈數者,用丹梔逍遙散疏肝清熱。如胸悶心痛明顯,為氣滯血瘀之象,可合用失笑散,以增強活血行瘀、散結止痛之作用。
氣滯心胸之胸痹心痛,可根據病情需要,選用木香、沉香、降香、檀香、延胡索、厚樸、枳實等芳香理氣及破氣之品,但不宜久用,以免耗散正氣。如氣滯兼見陰虛者可選用佛手、香椽等理氣而不傷陰之品。
3.痰濁閉阻
證候:胸悶重而心痛輕,形體肥胖,痰多氣短,遇陰雨天而易發作或加重,伴有倦怠乏力,納獃便溏,口黏,噁心,咯吐痰涎,苔白膩或白滑,脈滑。治則:通陽泄濁,豁痰開結。主方:瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯。
若患者痰黏稠,色黃,大便乾,苔黃膩,脈滑數,為痰濁鬱而化熱之象,用黃連溫膽湯清熱化痰,因痰阻氣機,可引起氣滯血瘀。另外,痰熱與瘀血往往互結為患,故要考慮到血脈滯澀的可能,常配伍鬱金、川芎理氣活血,化瘀通脈。
若痰濁閉塞心脈,卒然劇痛,可用蘇合香丸芳香溫通止痛;因於痰熱閉塞心脈者用猴棗散,清熱化痰,開竅鎮驚止痛。
胸痹心痛,痰濁閉阻可酌情選用天竺黃、天南星、半夏、瓜蔞、竹茹、蒼術、桔梗、萊菔子、浙貝母等化痰散結之品,但由於脾為生痰之源,臨床應適當配合健脾化濕之品。
4.瘀血痹
證候:心胸疼痛劇烈,如刺如絞,痛有定處,甚則心痛徹背,背痛徹心,或痛引肩背,伴有胸悶,日久不愈,可因暴怒而加重,舌質暗紅,或紫暗,有瘀斑,舌下瘀筋,苔薄,脈澀或結、代、促。治則:活血化瘀,通脈止痛。主方:血府逐瘀湯。
寒(外感寒邪或陽虛生內寒)則收引、氣滯血瘀、氣虛血行滯澀等都可引起血瘀,故本型在臨床最常見,併在以血瘀為主症的同時出現相應的兼症。兼寒者,可加細辛、桂枝等溫通散寒之品;兼氣滯者,可加沉香、檀香辛香理氣止痛之品;兼氣虛者,加黃芪、黨參、白術等補中益氣之品。若瘀血痹阻重證,表現胸痛劇烈,可加乳香、沒藥、鬱金、延胡索、降香、丹參等加強活血理氣止痛的作用。
活血化瘀法是胸痹心痛常用的治法,可選用三七、川芎、丹參、當歸、紅花、蘇木、赤芍、澤蘭、牛膝、桃仁、雞血藤、益母草、水蛭、王不留行、丹皮、山楂等活血化瘀藥物,但必須在辨證的基礎上配伍使用,才能獲得良效。另外,使用活血化瘀法時要註意種類、劑量,並註意有無出血傾向或徵象,一旦發現,立即停用,並予相應處理。
5.心氣不足
證候:心胸陣陣隱痛,胸悶氣短,動則益甚,心中動悸,倦怠乏力,神疲懶言,面色晄白,或易出汗,舌質淡紅,舌體胖且邊有齒痕,苔薄白,脈細緩或結代。治則:補養心氣,鼓動心脈。主方:保元湯。
若兼見心悸氣短,頭昏乏力,胸悶隱痛,口乾咽乾,心煩失眠,舌紅或有齒痕者,為氣陰兩虛,可用養心湯,養心寧神,方中當歸、生地、熟地、麥冬滋陰補血;人參、五味子、炙甘草補益心氣;酸棗仁、柏子仁、茯神養心安神。
補心氣藥常用人參、黨參、黃芪、大棗、太子參等,如氣虛顯著可少佐肉桂,補少火而生氣。亦可加用麥冬、玉竹、黃精等益氣養陰之品。
6.心陰虧損
證候:心胸疼痛時作,或灼痛,或隱痛,心悸怔忡五心煩熱,口燥咽乾,潮熱盜汗,舌紅少澤,苔薄或剝,脈細數或結代。治則:滋陰清熱,養心安神。主方:天王補心丹合炙甘草湯。
若陰不斂陽,虛火內擾心神,心煩不寐,舌尖紅少津者,可用酸棗仁湯清熱除煩安神;如不效者,再予黃連阿膠湯,滋陰清火,寧心安神。若陰虛導致陰陽氣血失和,心悸怔忡癥狀明顯,脈結代者,用炙甘草湯,方中重用生地,配以阿膠、麥冬、麻仁滋陰補血,以養心陰;人參、大棗補氣益胃,資脈之本源;桂枝、生薑以行心陽。諸藥同用,使陰血得充,陰陽調和,心脈通暢。
若心腎陰虛,兼見頭暈耳鳴,口乾,煩熱,心悸不寧,腰膝酸軟,用左歸飲補益腎陰,或河車大造丸滋腎養陰清熱。若陰虛陽亢,風陽上擾,加珍珠母、磁石、石決明等重鎮潛陽之品,或用羚羊鉤藤湯加減。如心腎真陰欲竭,當用大劑西洋參、鮮生地、石斛、麥冬、山萸肉等急救真陰,並佐用生牡蠣、烏梅肉、五味子、甘草等酸甘化陰且斂其陰。
7.心陽不振
證候:胸悶或心痛較著,氣短,心悸怔仲,自汗,動則更甚,神倦怯寒,面色晄白,四肢欠溫或腫脹,舌質淡胖,苔白膩,脈沉細遲。治則:補益陽氣,溫振心陽。主方:參附湯合桂枝甘草湯。
若心腎陽虛,可合腎氣丸治療,方以附子、桂枝(或肉桂)補水中之火,用六味地黃丸壯水之主,從陰引陽,合為溫補心腎而消陰翳。心腎陽虛兼見水飲凌心射肺,而出現水腫、喘促、心悸,用真武湯溫陽化氣行水,以附子補腎陽而祛寒邪,與芍藥合用,能入陰破結,斂陰和陽,茯苓、白術健脾利水,生薑溫散水氣。若心腎陽虛,虛陽欲脫厥逆者,用四逆加人參湯,溫陽益氣,回陽救逆。若見大汗淋漓、脈微欲絕等亡陽證,應用參附龍牡湯,並加用大劑山萸肉,以溫陽益氣,回陽固脫。

胸痹心痛預防護理

發作期患者應立即卧床休息,緩解期要註意適當休息,堅持力所能及的活動,做到動中有靜,保證充足的睡眠。發病時醫護人員還應加強巡視,觀察舌脈、體溫、呼吸、血壓及精神情志變化,做好各種搶救設備及藥物準備,必要時給予吸氧、心電監護及保持靜脈通道。