毒性瀰漫性甲狀腺腫

毒性瀰漫性甲狀腺腫概述

毒性瀰漫性甲狀腺腫是一種自身免疫性疾病,臨床表現並不限於狀腺,而是一種多系統的綜合徵,包括高代謝癥候群、瀰漫性甲狀腺腫、眼徵、皮損和甲狀腺肢端病。由於多數患者同時有高代謝症和甲狀腺腫大,故稱為毒性瀰漫性甲狀腺腫,又稱Graves病,亦有瀰漫性甲狀腺腫伴功能亢進症、突眼性甲狀腺腫、原發性甲狀腺腫伴功能亢進症、Basedow病等之稱。甲狀腺以外的表現為浸潤性內分泌突眼,可以單獨存在而不伴有高代謝症。

毒性瀰漫性甲狀腺腫病因

1.遺傳因素
多數認為該病與遺傳基因有密切的關係。家族中常可見到先後發病的病例,且多為女性。約有15%的患者有明顯的遺傳因素。患者的親屬約有一半血中存在甲狀腺自身抗體。甲亢的發生與人白細胞抗原(HLAⅡ類抗原)顯著相關,其檢出率因人種的不同而不同。
2.精神創傷
各種原因導致的精神過度興奮,或過度抑鬱,均可導致甲狀腺激素的過度分泌,其機制可能是高度應激時腎上腺皮質激素的分泌急劇升高從而改變抑制性T淋巴細胞(Ts)或輔助性T淋巴細胞(Th)的功能,增強了免疫反應。
3.免疫系統異常
T淋巴細胞對甲狀腺內的抗原發生致敏反應,刺激B淋巴細胞,合成針對這些抗原的抗體。T細胞在甲亢中起重要作用。

毒性瀰漫性甲狀腺腫臨床表現

1.神經系統癥狀
患者易激動,精神過敏,舌和二手平舉向前伸出時有細震顫,多言多動失眠緊張、思想不集中、焦慮煩躁、多猜疑等,有時出現幻覺,有躁狂者,但也有寡言抑鬱者,患者腱反射活躍反射時間縮短。
2.高代謝綜合徵
患者怕熱,多汗,皮膚、手掌、面、頸、腋下皮膚紅潤多汗。常有低熱,發生危象時可出現高熱,患者常有心動過速心悸、食欲亢進,但體重下降,疲乏無力。
3.甲狀腺腫
多數患者以甲狀腺腫大為主訴。呈瀰漫性對稱性腫大,質軟,吞咽時上下移動,少數患者的甲狀腺腫大不對稱、或腫大明顯。由於甲狀腺的血流量增多,故在上下葉外側可聞及血管雜音和捫及震顫,尤以腺體上部較明顯。
4.眼徵
本病中有以下二種特殊的眼徵。
(1)非浸潤性突眼 又稱良性突眼,占大多數。一般屬對稱性,有時一側突眼先於另一側。主要因交感神經興奮眼外肌群和上瞼肌(Miiller肌)張力增高所致。眼徵有以下幾種:①眼裂增寬(Darymple徵)。少瞬和凝視(Stellwag徵)。②眼球內側聚合不能或欠佳(Mǒbius徵)。③眼向下看時,上眼瞼因後縮而不能跟隨眼球下落(VonGraefe徵)。④眼向上看時,前額皮不能皺起(Joffroy徵)。
(2)浸潤性突眼  又稱內分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼症或惡性突眼,較少見病情較嚴重,可見於甲亢不明顯或無高代謝症的患者中,主要由於眼外肌和球後組織體積增加、淋巴細胞浸潤和水腫所致。
5.心血管系統
訴心悸、氣促、稍活動即明顯加劇。重症者常有心律不齊,心臟擴大心力衰竭等嚴重表現。
6.消化系統
食欲亢進,體重卻明顯下降,兩者伴隨常提示本病或糖尿病的可能。過多甲狀腺素可興奮腸蠕動,以致大便次數增多,有時因脂肪吸收不良而呈脂肪痢,甲狀腺激素對肝臟也可有直接毒性作用,致肝腫大等。
7.血液和造血系統
本病周圍血液中白細胞總數偏低,淋巴細胞百分比和絕對值及單核細胞增多,血小板壽命也較短,有時可出現紫癜症,由於消耗增加營養不良和鐵的利用障礙,偶可引起貧血
8.運動系統
主要的表現為肌肉軟弱無力,少數可表現為甲亢性肌病
9.生殖系統
女性患者常有月經減少,周期延長,甚至閉經,但部分患者仍能妊娠、生育。男性多陽痿,偶見乳房發育。
10.皮膚及肢端表現
小部分患者有典型對稱性黏液性水腫,但並非甲狀腺功能減退症,多見於小腿脛前下段,有時也可見於足背和膝部,面部、上肢甚而頭部。初起時呈暗紫紅色皮損,皮膚粗厚、韌實,以後呈片狀或結節狀疊起,毛囊變粗,皮膚呈橘皮樣改變。最後呈樹皮狀,可伴繼發感染和色素沉著,甚至出現皮膚的片狀白癜風表現。在少數患者中尚可見到指端軟組織腫脹,呈杵狀形,掌指骨骨膜下新骨形成,以及指或趾甲變薄,形成凹形、匙形甲(Plummer甲),指甲未端鄰近游離邊緣部分和甲床分離現象,稱為指端粗厚。
11.內分泌系統
甲狀腺激素過多除可影響性腺功能外,腎上腺皮質功能於本病早期常較活躍,而在重症(如危象)患者中,其功能呈相對減退,甚或不全。垂體分泌ACTH增多,血漿皮質醇的濃度正常,但其清除率加速,說明其運轉和利用增快。

毒性瀰漫性甲狀腺腫檢查

1.血總甲狀腺素(總T4)測定
在估計患者甲狀腺激素結合球蛋白(TBG)正常情況下,T4的增高(超過12ng/dl)提示甲亢。如懷疑TBG可能有異常,則應測定I125-T3結合比值(正常時為0.99±0.1,甲亢時為0.74±0.12)並乘以T4數值,以糾正TBG的異常,計算出游離甲狀腺指數(FT4I),本病患者結果增高。如正常,應爭取作進一步檢查。
2.血總T3
正常值100~150mg/dl,本病時增高,幅度常大於總T4。
3.反T3(rT3)的測定
血rT3正常均值為50ng.dl,甲亢時明顯增高。
4.游離T4(FT4)和游離T3(FT3)
FT4和FT3的測定結果不受前述TBG的影響,能較總T4和T3總的結果更正確地反映T4功能狀態。正常值:FT4為10.3~25.7pmol/L,FT3為2.2~6.8pmol/L。甲亢患者結果明顯高於正常高限。
5.甲狀腺攝131碘率
如攝碘率增高,3小時大於25%,或24小時大於45%(近距離法),峰值前移可符合本病,但宜作T3抑制試驗,以區別單純性甲狀腺腫
6.T3抑制試驗
正常及單純甲狀腺腫時第二次攝131I率明顯下降,達50%以上。本病及浸潤性突眼患者中,促甲狀腺激素(TSH)對甲狀腺的刺激已為促甲狀腺素受體抗體(TSAb)所取代,且不受T3和T4所抑制,故在眼用T320μg每8小時一次,一周後第二次攝131碘率不被抑制或小於50%。此法對老年有冠心病者不宜採用,以免引起心律紊亂或心絞痛
7.促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗
有興奮反應患者正常,如TSH接近於零,或用靈敏感度較高的免疫測量分析結果TSH低於正常,且不受TRH興奮,可提示甲亢(包括T3甲亢)。
8.TSAb或TSI
本病患者陽性率80%~90%,經治療病情緩解後TSAb的活性明顯下降或轉正常,有利於隨訪療效和鑒定治療後複發可能。
9.抗甲狀腺球蛋白抗體(TGA)和抗甲狀腺微粒體抗體(MCA)
在本病中TGA和MCA均可陽性,但其滴度遠不如橋本甲狀腺炎高。

毒性瀰漫性甲狀腺腫診斷

典型病例的診斷一般並不困難。輕症患者,或年老和兒童病例的臨床表現少而不典型,診斷常須借助實驗室檢查。

毒性瀰漫性甲狀腺腫治療

控制甲亢症群的基本方法為:抗甲狀腺藥物治療、放射性核素碘治療、手術治療和介入栓塞治療。四者中以抗甲狀腺藥物療法方便、安全,應用廣。碘劑僅用於危象和手術治療前準備。β-受體阻滯藥主要用作輔助治療或手術前準備,也有單獨用於治療本病。
 
1.抗甲狀腺藥物治療
本組藥物有多種,以硫脲類為主。
2.放射性131碘治療
131碘在甲狀腺內停留的有效半衰期平均為3~4天,因而電離輻射可使大部分甲狀腺濾泡上皮細胞遭到破壞,從而減少甲狀腺激素的產生,達到治療目的。
3.手術治療
手術治療適用下列情況:Ⅲ°以上的甲狀腺腫大;抗甲狀腺藥物治療後複發,且甲狀腺腫大Ⅱ°以上;甲狀腺腫大且壓迫鄰近器官,出現壓迫癥狀如氣管受壓致呼吸障礙,喉返神經受壓致聲嘶等;可疑合併甲狀腺癌
4.介入栓塞療法
甲狀腺上動脈供應70%以上的甲狀腺血流,栓塞治療時向甲狀腺上動脈註入暫時性栓塞劑(吸收性明膠海綿),或永久性栓塞劑(PVA或聚乙烯醇)。甲狀腺較大時,還應同時栓塞甲狀腺下動脈。栓塞後,患者的甲亢癥狀明顯緩解、血清T3、T4恢復正常甲狀腺逐漸縮小。栓塞後,巨大甲狀腺的體積縮小也有利於手術切除。