細菌性痢疾

細菌性痢疾概述

細菌性痢疾(bacillary dysentery)簡稱菌痢,亦稱為志賀菌病(shigellosis),是志賀菌屬(痢疾桿菌)引起的腸道傳染病。志賀菌經消化道感染人體後,引起結腸黏膜的炎症和潰瘍,並釋放毒素入血。臨床表現主要有發熱腹痛腹瀉里急後重、黏液膿血便,同時伴有全身毒血症癥狀,嚴重者可引發感染性休克和(或)中毒性腦病。菌痢常年散髮,夏秋多見,是我國的常見病、多發病。兒童和青壯年是高發人群。本病有有效的抗菌藥治療,治愈率高。療效欠佳或轉為慢性者,可能是未經及時正規治療、使用藥物不當或耐藥菌株感染。

細菌性痢疾病因

1.病原菌
引起細菌性痢疾的病原菌為志賀菌,又稱痢疾桿菌,屬於腸桿菌科志賀菌屬,為兼性厭氧的革蘭陰性桿菌,有菌毛、無鞭毛、莢膜及牙胞,不具動力,最適宜於需氧生長。按抗原結構和生化反應不同將志賀菌分為4群(痢疾志賀菌、福氏志賀菌、鮑氏志賀菌、宋氏志賀菌)和51個血清型。目前我國以福氏和宋內志賀菌占優勢,某些地區仍有痢疾志賀菌流行。
志賀菌進入機體後是否發病與細菌數量、致病力和人體抵抗力有關。痢疾志賀菌的毒力最強,可引起嚴重癥狀。宋氏志賀菌感染多呈不典型發作。福氏志賀菌感染易轉為慢性。致病力強的志賀菌只要10~100個細菌進入人體即可引起發病。某些慢性病、過度疲勞、暴飲暴食等因素可導致人體抵抗力下降,有利於志賀菌侵入。
志賀菌侵入腸黏膜上皮細胞和固有層後,引起炎症反應和小血管循環障礙,導致腸黏膜炎症、壞死及潰瘍。病變主要累及直腸、乙狀結腸,嚴重時可波及整個結腸和迴腸末端。
所有志賀菌均能產生內毒素外毒素。內毒素可引起全身反應如發熱、毒血症、感染性休克及重要臟器功能衰竭。外毒素有腸毒素、神經毒素和細胞毒素,分別導致相應的臨床癥狀。
2.傳染源
傳染源包括患者和帶菌者。患者以輕症非典型菌痢患者與慢性隱匿型菌痢患者為重要傳染源。
3.傳播途徑
痢疾桿菌隨患者或帶菌者的糞便排出,通過污染手、食品、水源或生活接觸,或蒼蠅、蟑螂等間接方式傳播,最終均經口入消化道使易感者受感染。
4.人群易感性
人群對痢疾桿菌普遍易感,學齡前兒童患病多,與不良衛生習慣有關;成人患者機體抵抗力降低、接觸感染機會多有關,加之患同型菌痢後無鞏固免疫力,不同菌群間及不同血清型痢疾桿菌之間無交叉免疫,故造成重覆感染或再感染而反覆多次發病。

細菌性痢疾臨床表現

潛伏期一般為1~3天(數小時至7天),流行期為6~11月,發病高峰期在8月。分為急性菌痢、慢性菌痢。
1.急性菌痢
主要有全身中毒癥狀與消化道癥狀,可分成四型:
(1)普通型(典型)  起病急,有中度毒血症表現,畏寒、發熱達39℃、乏力、食欲減退、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、里急後重。先為稀水樣便,1~2天后稀便轉成膿血便,每日排便數十次,量少,失水不顯著。常伴腸鳴音亢進和左下腹壓痛。一般病程10~14天。
(2)輕型(非典型)  全身中毒癥狀、腹痛、里急後重、左下腹壓痛均不明顯,可有低熱、糊狀或水樣便,混有少量黏液,無膿血,一般腹瀉次數每日10次以下。糞便鏡檢有紅、白細胞,培養有痢疾桿菌生長,可以此與急性腸炎相鑒別。一般病程3~6天。
(3)重型  多見於年老體弱或營養不良的患者。有嚴重全身中毒癥狀及腸道癥狀。起病急、高熱、噁心、嘔吐,劇烈腹痛及腹部(尤為左下腹)壓痛,里急後重明顯,膿血便,便次頻繁,甚至失禁。病情進展快,明顯失水,四肢發冷,極度衰竭,易發生休克
(4)中毒型  此型多見於2~7歲體質好的兒童。起病急驟,全身中毒癥狀明顯,高熱達40℃以上,患者精神萎靡、面色青灰、四肢厥冷、呼吸微弱、皮膚花紋、反覆驚厥、嗜睡,甚至昏迷,而腸道炎症反應極輕。按臨床表現可分為休克型(以感染性休克為主要表現)、腦型(以中樞神經系統癥狀為主要表現)和混合型(兼具以上兩型的表現,最為凶險)。這是由於痢疾桿菌內毒素的作用,並且可能與某些兒童的特異性體質有關。
2.慢性菌痢
菌痢患者可反覆發作或遷延不愈達2個月以上,可能與急性期治療不當或致病菌種類(福氏菌感染易轉為慢性)有關,也可能與全身情況差或胃腸道局部有慢性疾患有關。主要病理變化為結腸潰瘍性病變,潰瘍邊緣可有息肉形成,潰瘍愈合後留有瘢痕,導致腸道狹窄。分型如下:
(1)慢性隱匿型  患者有菌痢史,但無臨床癥狀,大便病原菌培養陽性,作乙狀結腸鏡檢查可見黏膜炎症或潰瘍等菌痢的表現。
(2)慢性遷延型  患者有急性菌痢史,長期遷延不愈,腹脹或長期腹瀉,黏液膿血便,長期間歇排菌,為重要的傳染源。
(3)慢性型急性發作  患者有急性菌痢史,急性期後癥狀已不明顯,受涼、飲食不當等誘因致使癥狀再現,但較急性期輕。

細菌性痢疾檢查

1.血常規
急性菌痢患者白細胞總數和中性粒細胞比例呈輕至中度升高。慢性患者可有血紅蛋白低等貧血的表現。
2.大便常規
典型者外觀為鮮紅黏凍狀的稀便。鏡檢可見大量膿細胞(每高倍鏡視野白細胞或膿細胞≥15個)和紅細胞,並有巨噬細胞。
3.細菌培養
糞便培養志賀菌陽性可確診。
4.特異性核酸檢測
應用聚合酶鏈反應(PCR)和DNA探針雜交法可直接檢查病原菌的特異性基因片段,靈敏度高,特異性強,有助於早期診斷。
5.免疫學檢查
用免疫學方法檢測細菌或抗原有助於菌痢的早期診斷,但易出現假陽性。
6.腸鏡檢查
急性菌痢患者腸鏡檢查可見腸黏膜瀰漫性充血、水腫、大量滲出液,有淺表潰瘍。慢性患者腸黏膜呈顆粒狀,可見潰瘍或息肉,並可取病變部位分泌物作細菌培養。
7.X線鋇餐檢查
適用於慢性菌痢患者,可見腸道痙攣、動力改變、袋形消失、腸道狹窄、黏膜增厚或呈階段狀。

細菌性痢疾診斷

根據流行病史、癥狀、體徵及實驗室檢查結果,可初步作出診斷,病原學檢查可確診。可分為疑似病例、臨床診斷病例、確診病例三類。
疑似病例:疑似病例,具有腹瀉,膿血便、或黏液便、或水樣便、或稀便,伴有急後重癥狀,難以確定其他原因腹瀉者。
臨床診斷病例:有不潔飲食或與菌痢患者接觸史,出現腹瀉、腹痛、里急後重、發熱、膿血便等臨床癥狀,糞便常規檢查白細胞或膿細胞≥15/HPF(400倍),並除外其他原因引起的腹瀉。
確診病例:臨床診斷病例的糞便培養志賀菌屬陽性。

細菌性痢疾治療

1.急性菌痢的治療
(1)一般治療  卧床休息、消化道隔離(隔離至臨床癥狀消失,大便培養連續兩次陰性)。給予流質或半流質飲食,忌食生冷、油膩和刺激性食物。
(2)抗菌治療  因志賀菌對抗生素的耐藥性逐年增長,並呈多重耐藥性,故應根據當地流行菌株的藥敏試驗或患者大便培養的藥敏結果選擇敏感抗生素。常用的有喹諾酮類(如諾氟沙星、培氟沙星、氧氟沙星環丙沙星),復方磺胺甲惡唑阿莫西林、頭孢曲松、中藥小檗鹼,但需要註意喹諾酮類和復方磺胺惡唑耐藥性增加。兒童儘量不採用喹諾酮類藥物;有肝病、腎病、磺胺過敏及白細胞減少症者忌用復方磺胺甲惡唑。
(3)對症治療  保持水、電解質和酸鹼平衡,有失水者,無論有無脫水錶現,均應口服補液,嚴重脫水或有嘔吐不能由口攝入時,採取靜脈補液。痙攣性腹痛時給予阿托品或進行腹部熱敷。發熱者以物理降溫為主,高熱時可給予退熱藥。
2.中毒性菌痢的治療
本型來勢凶猛,應及時針對病情採取綜合性措施搶救。
(1)抗感染  選擇敏感抗菌藥物,靜脈給藥,待病情好轉後改口服。
(2)控制高熱與驚厥  高熱者給予物理降溫和退熱藥。伴驚厥者可採用亞冬眠療法。
(3)循環衰竭的治療  基本同感染性休克的治療。主要有①擴充有效血容量;②糾正酸中毒;③強心治療;④解除血管痙攣;⑤維持酸鹼平衡;⑥應用糖皮質激素
(4)防治腦水腫與呼吸衰竭  保持呼吸道通暢,吸氧,嚴格控制入液量,應用甘露醇或山梨醇進行脫水,減輕腦水腫。
3.慢性菌痢的治療
(1)尋找誘因,對症處置  避免過度勞累,勿使腹部受涼,勿食生冷飲食。體質虛弱者可適當使用免疫增強劑。有腸道功能紊亂者可酌情給予鎮靜、解痙藥物。當出現腸道菌群失衡時,切忌濫用抗菌藥物,立即停止耐藥抗菌藥物使用。改用乳酸桿菌等益生菌,以利腸道正常菌群恢復。
(2)病原治療  通常需聯用兩種不同類型的抗菌藥物,足劑量、長療程。對於腸道黏膜病變經久不愈者,可採用保留灌腸療法。

細菌性痢疾預防

1.管理傳染源
及時發現患者和帶菌者,併進行有效隔離和徹底治療,直至大便培養陰性。重點監測從事飲食業、保育及水廠工作的人員,感染者應立即隔離並給予徹底治療。慢性患者和帶菌者不得從事上述行業的工作。
2.切斷傳播途徑
飯前便後及時洗手,養生良好的衛生習慣,尤其應註意飲食和飲水的衛生情況。
3.保護易感人群
口服活菌苗可使人體獲得免疫性,免疫期可維持6~12個月。