脊髓內膿腫

脊髓內膿腫概述

脊髓內膿腫是少見的腔隙性、化膿性中樞神經系統感染,其成因與腦膿腫相似,感染性滲出導致產酶的多核細胞為主的炎症,引起液化性壞死,壞死組織被纖維母細胞產生的囊所包圍。脊髓內膿腫早期診斷困難,治療不當致殘率高,應引起註意。

脊髓內膿腫病因

脊髓內膿腫的致病菌大多為金黃色葡萄球菌,少數為鏈球菌、肺炎球菌、大腸桿菌、真菌(如放線菌)等。曾發現絛蟲裂頭蚴導致脊髓內膿腫。感染原因和途徑包括:
1.遠處感染竈的血源性播散
可經動脈或靜脈進入脊髓。臨床上常繼發於肺部、心臟(亞急性心內膜炎)、泌尿生殖系統、人工流產併發感染及體表皮膚化膿性感染等。膿腫可發生於任何脊髓節段,以胸髓背側好發。
2.鄰近感染竈的蔓延
在解剖上脊髓的蛛網膜下腔經脊神經與縱隔、腹腔、腹膜後間隙的淋巴管相通,因此感染可經淋巴管進入脊髓,伴或不伴腦膜炎。半數患者來源於腰骶部感染和尾部藏毛竇感染。膿腫大多發生在原發感染竈相鄰近的脊髓。
3.創傷後感染
多見開放性脊髓外傷、腰穿等。
4.隱源性感染
指感染來源不明。
5.其他來源
少部分脊髓內膿腫是由於患者感染了HIV。

脊髓內膿腫臨床表現

因膿腫的部位、大小、單發或多發及病程的長短不同而不同,臨床可表現為發熱、神經根疼痛、神經功能異常。早期可表現為脊髓受累節段分佈區的疼痛,可在短時間內出現脊髓壓迫症狀,表現為病變平面以下的運動、感覺和括約肌功能障礙。雖然一些患者主訴背痛、頸痛或手痛,但大多數僅表現出脊髓功能障礙的進行性加重,如長束徵、尿瀦留、受累脊髓平面以下的肌力減退和不同類型的感覺缺失。根據疾病進展的快慢,腱反射可減弱或增高,Babinski徵可以陽性或陰性。許多患者即使是急性發病也無發熱癥狀。

脊髓內膿腫檢查

外周血白細胞計數可能升高,但有時很輕微。腦脊液白細胞計數及蛋白均升高。腦脊液培養多為陰性。
脊柱平片一般為陰性,但如果平片顯示有椎間盤炎、脊髓炎或椎旁感染,必須懷疑感染擴散至脊髓。
既往脊髓造影常能看到與髓內病變一致的脊髓增寬現象,常見椎管完全梗阻。近來,MRI已取代脊髓造影而作為首選的檢查。急性階段表現為長T1、長T2信號,增強早期病變區一般無強化,當有壞死、軟化時出現斑點或斑片狀不規則強化。化膿和包膜形成階段:MRI膿液T1低信號,T2高信號,初期信號不均勻。膿壁早期T1稍高信號,T2低信號;亞急性期T1和T2都為稍高信號;慢性期T1等信號,T2低信號。周圍水腫T1低信號,T2高信號。增強膿壁顯著環型強化,壁薄而均勻,沒有附壁結節,膿腫腔及水腫無強化。

脊髓內膿腫診斷

根據病史、臨床表現及輔助檢查結果,一般可作出診斷。

脊髓內膿腫鑒別診斷

需要與硬脊膜外膿腫、硬脊膜外血腫、急性橫貫性脊髓炎、椎體骨髓炎椎管內腫瘤等疾病相鑒別,可根據各自的臨床表現特點及影像學檢查進行鑒別。

脊髓內膿腫治療

對於髓內膿腫來說,能輓救生命及保證神經功能恢復的最佳治療方案是及時手術引流加上適當抗生素的使用。一旦懷疑該病,即應緊急手術切除椎板,切開硬膜,用細針穿刺膿腫抽出膿液,並酌情切開背側脊髓,以達到充分的引流和減壓,用含抗生素的生理鹽水反覆沖洗術野。硬脊膜縫合或不縫合,需分層縫合肌層和皮膚。脊髓內膿腫可多房性或可複發,因而有些患者需要再次引流。術後抗生素的應用同腦膿腫,並可用皮質類固醇、甘露醇等減輕脊髓水腫。

脊髓內膿腫預後

自抗生素的廣泛應用以來,大部分患者得到存活,但治療的成功很大程度上取決於膿腫的及時診斷和有效的引流。少數患者遺留嚴重的神經功能障礙。運動和括約肌功能恢復較好,感覺缺失恢復則稍差。