食管破裂

食管破裂概述

食管破裂可發生於鈍性損傷、銳器傷及火器傷,也可因劇烈嘔吐自發性食管破裂。由於含有各種細菌的食物及反流胃內消化液溢入縱隔內,可引起嚴重縱隔感染。多因外傷、異物或腹內壓驟然增高(如劇烈嘔吐或分娩等)引起,亦有為醫源性損傷如作食管鏡、胃鏡時操作不當所致。

食管破裂病因

1.刀槍及火器傷及食管。
2.胸部鈍挫傷
3.誤吞異物可刺破食管。
4.食管鏡檢查時可誤傷食管。
5.劇烈嘔吐或其他因素使腹內及食管內壓力急劇增加時,也可引起自發性食管破裂。

食管破裂臨床表現

早期可有突發性胸痛或上腹部疼痛,且向肩背部放射,並有發熱、氣促及呼吸困難等。 食管損傷後癥狀與損傷部位有關:
1.頸段食管破裂時
主要表現為頸部疼痛,吞咽困難及聲音嘶啞。
2.胸段食管破裂時
主要表現為胸骨後或上胸部劇烈疼痛。食管穿孔進入胸膜腔時,可引起液氣胸,因而可有患側胸痛、呼吸困難及發紺等癥狀。
3.腹段食管破裂時
可出現上腹部腹膜炎癥狀。診斷要點,有外傷、嘔吐或食管鏡檢查等可致食管破裂病史,早期可有突發性胸痛或上腹部疼痛,且向肩背部放射,並有發熱、氣促及呼吸困難,頸部可捫及皮下氣腫等食管破裂穿孔後癥狀。

食管破裂檢查

1.實驗室檢查  
食管破裂病人早期可以無發熱,血白細胞計數正常,稍晚則可以有發熱、寒戰、血白細胞計數增高。
2.X線檢查 
 X線胸部透視具有重要價值,不少病人經急診胸部透視發現一側液氣胸而引起註意。X線胸片側位可見到縱隔氣腫,頸部皮下氣腫影,後前位有時可見到後下縱隔一側氣腫陰影,呈三角形。考慮到食管破裂時,應作吞碘油X線造影,明確診斷。
3.診斷性穿刺  
發現液氣胸後,行診斷性穿刺,簡易而且必要。如抽出物為血性酸味液體,或發現食物渣滓,則可以確診。如穿刺前口服少量美藍液更能明確顯示。穿刺液澱粉酶值可以很高。
4.用可吸收性造影劑做食管造影  
確診率為90%~95%。因此,陽性結果是看到造影劑溢出食管管腔,但陰性結果不能排除自發性食管破裂(SRE)。碘化油有一定黏稠度,可以用泛影葡胺作造影劑,讓病人分別採用左、右和平卧位三種姿式造影,增加瘺口顯示的機會。
5.CT掃描  
可以更清楚地顯示縱隔氣腫和胸腔積液、食管旁膿腔及縱隔污染的範圍,對治療效果的判斷也有價值。
6.纖維內鏡檢查  
在SRE急性期應儘量避免,以防內鏡檢查操作使本來可以保守治療的小食管穿孔變成大的食管穿孔,導致必須外科治療。內鏡充氣會加重胸腔、縱隔污染和皮下氣腫。對昏迷、不能吞咽和容易誤吸病人,可以先放入鼻胃管,向食管腔內滴入可吸收造影劑或亞藍註射液,以助SRE確診。只有在不用內鏡檢查不能進行下一步治療時,才進行纖維內鏡檢查。

食管破裂診斷

1.有外傷、吞咽尖銳異物、內鏡檢查或劇烈嘔吐史。
2.劇烈胸痛,下咽困難,亦有表現為劇烈上腹部痛而被誤診為急腹症
3.傷在頸段食管時,頸部側位X線片可顯示頸後間隙陰影增寬及皮下氣腫。傷在胸內食管時可見縱隔氣腫或伴有液氣胸,口服碘油可見造影劑逸出食管腔外進入縱隔或胸膜腔,有縱隔炎時可見縱隔陰影增寬。
4.有液氣胸時,口服美藍後作胸腔穿刺可抽得藍染的液體,胸膜腔有感染時穿刺可抽得膿液。
5.查體時可發現頸根部有皮下氣腫。
6.食管鏡檢查可見食管壁上裂孔。

食管破裂治療

1.立即禁食,作空腸造瘺,控制感染。
2.傷在頸段食管者由頸部作引流術。
3.傷在胸段食管者作胸腔閉式引流及縱隔引流術,同時作空腸造瘺術,如感染嚴重,應考慮作頸部食管外置術。
4.傷在胸段食管,且在傷後24小時內已明確診斷、全身情況良好者可考慮開胸探查術縫合裂口。
5.對晚期(傷後超過24小時)的胸段食管損傷患者,可待縱隔及胸膜腔感染控制,及患者全身情況改善後行食管重建術。
無論手術與否,加強全身營養支持,及有力的抗感染治療都非常關鍵。切忌通過胃造瘺或鼻飼進行腸內營養,因為易發生嚴重反流,使病情遷延。