癲癇發作與癲癇綜合徵

癲癇發作與癲癇綜合徵概述

癲癇是多種原因導致的腦部神經元高度同步化異常放電的臨床綜合徵,臨床以肢体抽搐和(或)意識喪失為其重要表現,另外還可表現為感覺、精神行為、自主神經等方面障礙,具有發作性、短暫性、刻板性、複發性的特點。臨床上每次發作的過程稱為癇性發作。在癲癇中,有特殊病因,由特定的癥狀和體徵組成的特定癲癇現象稱為癲癇綜合徵

癲癇發作與癲癇綜合徵病因

癲癇病因極其複雜,根據病因可分三大類,已知病因的稱為癥狀性或繼發性癲癇;病因不明,可能與遺傳有關者稱為特發性癲癇;臨床表現提示癥狀性癲癇,但尚不能明確病因者則稱為隱源性癲癇。
1.特發性癲癇
可疑遺傳傾向無其他明顯病因,常在某特殊年齡段起病,有特征性臨床及腦電圖表現,診斷標準較明確。
2.癥狀性癲癇的病因
有明確的中樞神經系統病變影響結構或功能,如腦外傷、腦血管病腫瘤、感染、寄生蟲、先天和遺傳代謝疾病、皮質發育障礙、神經系統變性病及某些系統疾病。
3.隱源性癲癇
癲癇較多見臨床表現提示癥狀性癲癇,但未找到明確病因,可在特殊年齡段起病,無特定臨床和腦電圖表現。

癲癇發作與癲癇綜合徵臨床表現

根據癲癇的癥狀多種多樣。大多數患者在發作間期全然無癥狀和體徵;特殊病因的癲癇可以有原發病的癥狀和體徵。常見的不同類型癲癇發作的特征性癥狀:
1.部分性發作
是癇性發作最常見的類型,起始於一側腦結構。發作不伴有意識障礙則為單純部分性發作;如伴有意識障礙,發作後不能回憶,稱為複雜部分性發作。
(1)單純部分性發作  可分為四種亞型,部分性運動性發作、體覺性發作或特殊感覺性發作、自主神經性發作和精神性發作等。大多表現為局部肢体的抽搐、肢体的麻木感和針刺感、多汗、嘔吐遺忘等癥狀。
(2)複雜部分性發作  主要特征有意識障礙、錯覺、幻覺等精神癥狀,自動症等運動障礙。
2.全面性發作
(1)強直—陣攣發作  在原發性癲癇中也稱大發作,以全身抽搐和意識障礙為特征。其典型發作可分為強直期、陣攣期、發作後期四個臨床階段。發作期典型腦電圖:強直期開始增強的10次/秒棘波樣節律,然後頻率不斷下降,波幅不斷增高,陣攣期瀰漫性慢波伴間歇性棘波,痙攣後期呈明顯腦電抑制,發作時間越長,抑制越明顯。
(2)強直性發作  全身強直性肌痙攣,肢体伸直,頭、眼偏向一側,常伴有明顯自主神經癥狀如面色蒼白、心悸等。
(3)陣攣性發作  幾乎都發生於嬰兒,特征是重覆陣攣性抽動伴意識喪失。全身重覆性陣攣發作。明顯的自主神經癥狀如蒼白、潮紅等。
(4)失神發作  分為典型失神發作和不典型失神發作,兩者臨床癥狀、腦電圖背景活動及活動期改變、預後有較大差異。
(5)肌陣攣發作  為突然快速短暫的肌肉收縮,累及全身,也可限於面部、軀幹或肢体。多見於預後較好的特發性癲癇患者。
(6)失張力發作  是姿勢性張力所致,持續數秒至1分鐘,時間短者意識障礙可不明顯,發作後立即清醒。
3.癲癇持續狀態
每次驚厥發作持續5分鐘以上,或2次以上發作,發作間期意識未能完全恢復。

癲癇發作與癲癇綜合徵檢查

1.三大常規及糖、電解質檢查
血、尿、生化、大便常規檢查及血糖、電解質(鈣磷)測定。
2.腦脊液檢查
中樞神經系統感染如病毒性腦炎時壓力增高、白細胞計數增高、蛋白增高細菌性感染時還有糖及氯化物降低。腦寄生蟲病可有嗜酸性粒細胞增多,中樞神經系統梅毒時,梅毒螺旋體抗體檢測陽性。顱內腫瘤可以有顱內壓增高、蛋白增高。
3.血清或腦脊液氨基酸分析
可以發現可能的氨基酸代謝異常。
4.神經電生理檢查
傳統的腦電圖記錄方法,雖然能確定癲癇竈和癲癇區域,但往往無法將腦電圖的癲癇發作與臨床發作癥狀正確的聯繫起來,因此,利用閉路電視或電視影像與腦電圖同時記錄作長程監視,往往能記錄到多次習慣性癲癇發作,區別假性癲癇和確定癲癇發作開始和臨床癥狀的關係。
5.神經影像學檢查
CT和MRI(磁共振)大大提高了癲癇病竈結構異常的診斷。目前已在臨床應用腦功能檢查包括陽離子衍射斷層攝影(PET)、單光子衍射斷層攝影(SPECT)和MRI光譜分析儀(MRS)。PET可以測量腦的糖和氧的代謝腦血流和神經遞質功能變化。SPECT亦可以測量腦血流、代謝和神經遞質功能變化,但是在定量方面沒有PET準確。MRS可以測量某些化學物質,如乙酰天冬氨酸、含膽鹼物質、肌酸和乳酸在癲癇區域的變化。
6.神經生化的檢查
目前已經應用的離子特異電極和微透析探針,可以放置在腦內癲癇區域,測量癲癇發作間、發作時和發作後的某些生化改變。
7.神經病理檢查
是手術切除癲癇病竈的病理檢查,可以確定癲癇病因是由腦瘤瘢痕血管畸形、硬化炎症發育異常或其他異常引起。

癲癇發作與癲癇綜合徵診斷

診斷主要根據發作史和目擊者對發作過程提供可靠的詳細描述,輔以腦電圖癇性放電證據即可確診。

癲癇發作與癲癇綜合徵治療

癲癇的治療可分為控制發作、病因治療、外科治療、一般衛生及預防五個方面。其中最重要的是控制發作,目前以藥物治療為主。目前尚無糾正癲癇基本病理異常的療法和藥物,因此不能短期治愈。只能通過各種途徑控制發作。 
1.藥物治療原則
任何疾病的藥物治療均應遵循一定的原則,才能提高療效。在癲癇的治療中尤為重要。目前有效的抗癲癇藥物可使大部分的癲癇患者癲癇發作得到控制。臨床應用抗癲癇藥物應掌握以下原則:
(1)用藥時機的選擇  明確癲癇診斷是用藥的前提。如1年內有2次或2次以上的癲癇發作應予用藥。較高的複發率見於進行性或器質性腦病,腦電圖有明確的陣發性棘慢波或頻發的局竈性棘波的患者,亦見於部分性發作,有神經科體徵,精神發育遲緩或精神障礙者。如首次發作時無上述情況,其複發的危險性較小,可推遲用藥。患者如存在明確的促發因素,如藥物、酒精、疲勞、緊張、光敏等,應先去除這些因素,經過觀察,依據情況再行用藥治療。
(2)根據發作類型用藥  1)卡馬西平丙戊酸鈉拉莫三嗪托吡酯苯巴比妥、左乙拉西坦、唑尼沙胺、加巴噴丁、奧卡西平  可用於部分性發作的單藥治療。苯妥英鈉儘管療效確切,但由於其具有非線性藥代動力學特點,容易引起毒副反應,藥物之間相互作用多,長期使用的副作用比較明顯,已經逐漸退出部分性發作治療的一線藥物。2)丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦  可用於各種類型的全面性發作的單藥治療。卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、奧卡西平可用於全面性強直陣攣發作的單藥治療。3)丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦  是廣譜的AEDs,對部分性發作和全面性發作均有效,可作為發作分類不確定時的選擇。
(3)長期用藥  一旦找到可以完全控制發作的藥物和劑量,就應不間斷地應用。一般應於發作完全控制後如無不良反應再繼續服用3~5年,方可考慮停藥。還應根據病因、發作類型 及發作頻率的不同作不同的處理。如有腦炎史、產傷史的癥狀性癲癇用藥時間應長,複雜部分性發作停藥應慎重。發作頻繁而腦電圖異常者亦應長期用藥。
(4)盡可能單一藥物治療  由於兩種或兩種以上抗癲癇藥物聯合使用易致慢性中毒,中毒後易使發作加頻,所以目前多主張用一種藥物。單藥治療應從小劑量開始,緩慢增量至最低有效量。
(5)合理聯合用藥  如排除選藥有誤、劑量不足、服藥不規則等因素而確認單藥治療失敗後,方可加用第2種藥物。如失神發作或肌陣攣發作無法用單藥控制者,可合用乙琥胺和丙戊酸鈉,或其一加用苯二氮卓類可有效。但化學結構相同的藥物,如苯巴比妥和撲米酮(撲癇酮),氯硝西泮地西泮等不宜聯合使用。兩種以上藥物聯合使用更屬禁忌。對混合型癲癇,可以根據發作類型聯合用藥,但以不超過3種藥物為宜。
(6)調整用藥劑量原則  一般宜從小劑量開始,然後逐漸增量,以既能控制發作,又不產生毒性反應的最小有效劑量為宜。由於存在個體差異,用藥需採取個體化原則。兒童需按體重計算藥量,嬰幼兒由於機體對藥物代謝較快,用藥劑量比年長兒童相對較大。發作頻繁又難以控制者不應強求完全控制發作而過分增加藥量,以致產生不良反應。
(7)換藥原則  換藥宜採取加用新藥及遞減舊藥的原則。加用新藥後至發作控制或達到最大可耐受劑量後逐漸減掉原有藥物,轉換為單藥。不宜加用新藥後驟然停用原來的舊藥,這樣會引起癲癇發作加重或誘發癲癇持續狀態。
(8)減藥及停藥原則  目前多主張癲癇完全不發作後,再根據發作類型、發作頻率、藥物毒性反應的大小,再繼續服藥,然後逐漸停藥。撤除抗癲癇藥的原則是:緩慢和逐漸減量的原則。一般來說,全面強直-陣攣發作、強直性發作、陣攣性發作完全控制4~5年後,失神發作停止半年後可考慮停藥。
2.常用抗癲癇藥
(1)巴比妥類  最常用的是苯巴比妥。對全身性發作及部分性發作有效,對失神發作無效。極少數患者出現過敏性皮疹。因其明顯影響兒童以及成人的認知功能,現已少用。
(2)乙內酰脲類  最常用的是苯妥英(苯妥英鈉)。對全身性發作和部分性發作有效,也可用於複雜部分性發作、自主神經性發作。對失神發作無效,偶可誘發失神發作。因其明顯影響認知功能,現已少用。
(3)琥珀酰亞胺類  最常用的是乙琥胺。對典型和不典型失神發作有效,亦可用於肌陣攣發作,對其他類型發作無效。少數成年人有譫妄、矇矓狀態或精神分裂症樣癥狀。
(4)苯二氮卓類  硝西泮:適用於肌陣攣發作、失張力發作和失神發作,對複雜部分性發作亦有效。適應證及不良反應與硝西泮相同,但鎮靜作用小。抗癲癇作用比硝西泮大。
(5)亞氨基芪類  最常用的是酰胺咪嗪、痛可定、痛驚寧及卡馬西平,對複雜部分性發作效果好,可以減輕行為異常及精神獃滯,對全身強直-陣攣性發作、單純部分性發作也有效。
(6)丙戊酸類  丙戊酸鈉,對各類發作均有效,對全身性發作(包括全身強直-陣攣性發作、失神性發作、肌陣攣性發作)的療效優於部分性發作,對其他藥物無效的發作有較好的療效。
(7)新一代抗癲癇藥  拉莫三嗪,其治療譜與苯妥英(苯妥英鈉)相似,對部分性發作及繼發性全身性發作有效。難治性癲癇加用或單用使大部分患者發作次數減少;加巴噴丁,對難治性全身性發作,單純部分性發作作為加用治療有效,對失神發作的效果不肯定;奧卡西平,有抗癲癇作用。適應證與卡馬西平相同。
目前癲癇的藥物治療雖有很大進展,但仍有少部分患者難以控制發作,可以採用外科治療。癲癇的外科治療是針對難治性癲癇人群,採用外科手術的方法,以改善或者控制癲癇發作為目的的干預手段。