百草枯中毒

百草枯中毒概述

百草枯(PQ)商品名一掃光、克蕪蹤等,是一種高效能的非選擇性接觸型除草劑,對人畜具有很強毒性,誤服或自服可引起急性中毒,已成為農藥中毒致死事件的常見病因。成人致死量為20%水溶液5~15毫升(20~40mg/kg)。百草枯經消化道、皮膚呼吸道吸收,毒性累及全身多個臟器,嚴重時可導致多器官功能不全綜合徵(MODS),肺是主要靶器官,可導致“百草枯肺”,早期表現為急性肺損傷(ALI)或急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS),後期出現肺泡內和肺間質纖維化,是百草枯中毒致死的主要原因,病死率高達50%~70%。

百草枯中毒病因

誤服或自服百草枯引起急性中毒,已成為農藥中毒致死事件的常見病因。

百草枯中毒臨床表現

臨床常見百草枯中毒多為自服或誤服,經消化道吸收,註射途徑極為少見。完整皮膚能夠有效阻止百草枯的吸收,長時間接觸、陰囊或會陰部被污染、破損的皮膚大量接觸,仍有可能造成全身毒性。
1.經口中毒者
有口腔燒灼感,口腔、食管黏膜糜爛潰瘍、噁心、嘔吐腹痛腹瀉,甚至嘔血便血,嚴重者併發胃穿孔胰腺炎等;部分病人出現肝臟腫大、黃疸肝功能異常,甚至肝功能衰竭。可有頭暈頭痛,少數患者發生幻覺、恐懼、抽搐、昏迷等中樞神經系統癥狀。腎損傷最常見,表現為血尿、蛋白尿、少尿,血BUN、Cr升高,嚴重者發生急性腎功能衰竭。肺損傷最為突出也最為嚴重,表現為咳嗽胸悶氣短、發紺、呼吸困難,查體可發現呼吸音減低,兩肺可聞及乾濕啰音。大量口服者,24小時內出現肺水腫、肺出血,常在數天內因ARDS死亡;非大量攝入者呈亞急性經過,多於1周左右出現胸悶、憋氣,2~3周呼吸困難達高峰,患者常死於呼吸衰竭。少數患者發生氣胸縱隔氣腫、中毒性心肌炎、心包出血等併發症。
2.局部接觸百草枯中毒
臨床表現為接觸性皮炎和黏膜化學燒傷,如皮膚紅斑、水皰、潰瘍等,眼結膜、角膜灼傷形成潰瘍,甚至穿孔。長時間大量接觸可出現全身性損害,甚至危及生命。
3.註射途徑(血管、肌肉、皮膚等)接觸百草枯者
註射途徑(血管、肌肉、皮膚等)接觸百草枯罕見,但臨床表現凶險,預後差。

百草枯中毒檢查

1.胸部CT
視中毒程度不同而表現各異,極重度中毒以滲出為主,數天內即可侵犯全肺野;輕度中毒者僅表現為肺紋理增多、散髮局竈性肺纖維化、少量胸腔積液等,隨時間遷移,病竈可完全吸收;中重度中毒呈漸進性改變,中毒早期(1周內)表現為肺紋理增粗、葉間裂增寬,滲出性改變或實變以肺底及外帶為主,可有胸腔積液,中毒後1~2周為快速進展期,呈向心性進展,肺滲出樣改變或毛玻璃樣改變範圍迅速擴大,如不能終止,可侵犯全肺,最終死於嚴重缺氧。存活者往往在中毒10天左右肺部病竈進展自動終止,以後肺部病變逐漸吸收,數月後可完全吸收,不留任何後遺症。
2.動脈血氣分析
可表現為低氧血症代謝性酸中毒呼吸性鹼中毒等。
3.心電圖
表現心動過速或過緩、心律失常、Q-T間期延長、ST段下移等。
4.其他
白細胞計數升高、發熱,也可出現貧血血小板減少等。
5.血、尿百草枯含量測定
可評估病情的嚴重程度和預後,但目前國內尚無統一的檢測標準。

百草枯中毒診斷

根據有百草枯服用或接觸史、臨床表現特點和實驗室檢查等,可作出急性百草枯中毒的臨床診斷。還應註意如下事項:
1.血液、尿液百草枯濃度測定可明確診斷並幫助判斷預後,但隨著時間推移,血、尿百草枯濃度逐漸減低甚至難以測出。
2.百草枯接觸史明確,特別是口服途徑,即使臨床癥狀輕微,沒有毒檢證據,診斷仍能成立;毒物接觸史不詳,血、尿中檢出百草枯,即使臨床表現不典型,診斷也仍然成立。
3.患者出現典型臨床表現,即早期化學性口腔炎、上消化道刺激腐蝕表現,肝和/或腎損害,隨後出現肺部損傷,而毒物接觸史不詳又缺乏血、尿毒檢證據,可診斷為疑似百草枯中毒。
根據服毒量早期可做如下分型:
(1)輕型  百草枯攝入量<20mg/kg,病人除胃腸道癥狀外,其他癥狀不明顯,多數患者能夠完全恢復。
(2)中--重型  百草枯攝入量20~40mg/kg,病人除胃腸道癥狀外可出現多系統受累表現,1~4天內出現腎功能、肝功能損傷,數天~2周內出現肺部損傷,多數在2~3周內死於呼吸衰竭。
(3)暴髮型  百草枯攝入量>40mg/kg,嚴重的胃腸道癥狀,1~4天內死於多器官功能衰竭。

百草枯中毒治療

臨床尚無急性百草枯中毒的特效解毒藥物,對其救治仍處於探索中。儘早採取措施清除進入體內的毒物是成功救治急性百草枯中毒的基礎。
1.阻斷毒物吸收
主要措施有催吐、洗胃與吸附、導瀉、清洗等。
(1)催吐、洗胃與吸附  可刺激咽喉部催吐,爭分奪秒洗胃。洗胃液首選清水,也可用肥皂水或1%~2%碳酸氫鈉溶液。洗胃液不少於5升,直到無色無味。上消化道出血可用去甲腎上腺素冰鹽水洗胃。洗胃完畢註入吸附劑15%漂白土溶液。
(2)導瀉  用20%甘露醇、硫酸鈉或硫酸鎂等導瀉,促進腸道毒物排出,減少吸收。患者可連續口服漂白土或活性炭2~3天,也可試用中藥(大黃、芒硝、甘草)導瀉。
(3)清洗  皮膚接觸者,立即脫去被百草枯污染或嘔吐物污染的衣服,用清水和肥皂水徹底清洗皮膚、毛髮,不要造成皮膚損傷,防止增加毒物的吸收。百草枯眼接觸者需要用流動的清水沖洗15~20分鐘,然後專科處理。
2.促進毒物排出
(1)補液利尿  百草枯急性中毒者都存在脫水,適當補液聯合靜脈註射利尿劑有利於維持循環血量與尿量(1~2ml/kg/h),對於腎功能的維護及百草枯的排泄都有益。需關註患者的心肺功能及尿量情況。
(2)血液凈化  血液灌流(HP)和血液透析(HD)是清除血液循環中毒物的常用方法,用於百草枯中毒,尚存爭議。建議HD只用於合併腎功能損傷的百草枯中毒患者。至於HP,推薦口服百草枯中毒後應儘快行HP,2~4小時內開展效果好,根據血液毒物濃度或口服量決定一次使用一個或多個灌流器,再根據血液百草枯濃度決定是否再行HP或HD。
3.藥物治療
臨床應用的藥物主要是防治靶器官肺的損傷,常用藥物包括糖皮質激素免疫抑製劑、抗氧化劑等。
(1)糖皮質激素及免疫抑製劑  早期聯合應用糖皮質激素及環磷酰胺衝擊治療對中重度急性百草枯中毒患者可能有益,建議對非暴髮型中、重度百草枯中毒患者進行早期治療,可選用甲潑尼龍、氫化考的松、環磷酰胺。
其他如環孢霉素A、重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體--抗體融合蛋白、秋水仙鹼長春新鹼等也有效,尚需循證醫學證據。
(2)抗氧化劑  抗氧化劑可清除氧自由基,減輕肺損傷。超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸(NAC)、金屬硫蛋白(MT)、維生素C、維生素E、褪黑素等治療急性百草枯中毒,在動物實驗有一定療效,臨床研究未獲得預期結果。
(3)其他藥物  蛋白酶抑製劑烏司他丁、非甾體抗炎藥水楊酸鈉及血必凈、丹參、銀杏葉提取物註射液等中藥製劑,對急性百草枯中毒的治療仍在探索階段。
4.支持對症治療
(1)氧療及機械通氣  急性百草枯中毒應避免常規給氧。基於對百草枯中毒毒理機制的認識,建議將PaO2<40mmHg(5.3kPa)或ARDS作為氧療指徵。尚無機械通氣增加存活率的證據,若有條件行肺移植,機械通氣可延長患者存活時間。
(2)抗生素的應用  急性百草枯中毒可導致多器官損傷,使用糖皮質激素及免疫抑製劑,可預防性應用抗生素,推薦使用大環內酯類,該類藥物對防治肺纖維化有一定作用。有感染證據者,應立即應用強效抗生素。
(3)營養支持  急性百草枯中毒因消化道損傷嚴重而禁食者,註意腸外營養支持,必要時給予深靜脈高營養。腸內、腸外營養支持對急性百草枯中毒預後影響有待探討。
(4)對症處理  對嘔吐頻繁者,可用5-羥色胺受體拮抗劑或吩噻嗪類止吐劑控制癥狀,避免用胃復安等多巴胺拮抗劑,因為藥物有可能減弱多巴胺對腎功能的恢復作用。對腐蝕、疼痛癥狀明顯者,用鎮痛劑如嗎啡等,同時使用胃黏膜保護劑、抑酸劑等。針對器官損傷給予相應的保護劑,並維持生理功能。
5.其他治療
放射治療能控制肺纖維原細胞的數量,降低纖維蛋白產生,無證據表明此法能降低病死率。肺移植用於重度呼吸功能不可逆性衰竭病人,國外有成功的報道。
6.監測與隨訪
為評估病情和判斷預後、指導治療,具備條件時,應進行以下監測。
患者就診時立即抽血送檢百草枯濃度,以後每3天監測一次,如已無百草枯,可停止檢測。每日測尿百草枯半定量,晨起尿檢,每日一次,直到陰性。同時查血尿常規、肝腎功能、心肌標記物、動脈血氣分析、胸片(或肺CT)等,應在就診後12小時內完成,必要時隨時監測,直到病情好轉。

百草枯中毒預後

由於百草枯的肺損傷特點,存活者應進行至少半年的隨訪,註意複查肺、肝、腎功能。鑒於糖皮質激素和免疫抑製劑可出現感染、骨壞死等副作用,用前應向家屬告知。
1.服毒量是急性百草枯中毒預後最重要的影響因素。毒物清除時間包括催吐、洗胃等急救措施也可影響其預後。患者空腹服毒,血白細胞計數增高明顯,肝、腎功能障礙及代謝性酸中毒、肺損傷出現較早,特別是服毒24小時內出現者預後不良。
2.以下情況不一定引起嚴重危害:食用了噴灑過百草枯稀釋液的植物;服用了噴灑過百草枯的土壤;誤服噴霧器噴出的百草枯稀釋液。

百草枯中毒預防

加強百草枯產品監測,降低濃度;保證加入惡臭劑和致吐劑合格,減少誤服後吸收,降低危害程度。未用完的百草枯溶液,要及時回收;家庭百草枯溶液應加強保管,避免兒童、幼兒誤服和高危人群接觸。加強培訓,使基層醫務人員熟悉急性百草枯中毒的早期診治。