腎盂腎炎

腎盂腎炎概述

腎盂腎炎(pyelonephritis)是由致病微生物引起的腎盂和腎實質炎症,常伴有下尿路感染。大多為革蘭陰性桿菌感染所致,分為急性和慢性兩種類型。急性腎盂腎炎表現為與感染相關的急性間質炎症和腎小管壞死,患者有發熱尿頻、尿急、尿痛及菌尿等癥狀,若無複雜因素存在,通過使用有效的抗菌藥物,可迅速治愈。慢性腎盂腎炎多發生於尿路解剖或功能異常的基礎之上,除了細菌性尿感外,還有腎盂腎盞瘢痕形成,腎臟外形不光滑或兩腎大小不等,起病較為隱匿,容易反覆發作,可導致慢性腎功能不全。

腎盂腎炎病因

本病致病菌絕大多數為革蘭陰性桿菌,以大腸桿菌最常見。主要感染途徑是上行性感染,即致病菌由尿道上行入膀胱引起膀胱炎,繼而沿輸尿管向上蔓延至腎臟,導致腎盂腎炎。正常人在尿道口內1~2釐米處存在少量細菌,但一般不引起感染,因為尿道黏膜有一定的抗菌能力;尿液可稀釋細菌並將其排出體外;尿中還含有一些抑菌物質。當機體抵抗力下降或尿道黏膜輕度損傷(如月經期、性生活後等)或泌尿系統畸形及尿路流通不暢(如輸尿管結石、前列腺肥大、尿道狹窄、泌尿系腫瘤等)時,細菌乘虛而入,在腎盂部大量繁殖,而使腎臟致病。由於女性尿道短而寬,女嬰尿道口易被糞便污染,故均易發病。
少數患者的腎盂腎炎來源於血行感染,主要致病菌為金黃色葡萄球菌、沙門菌屬、銅綠假單胞菌和念珠菌屬。當腎臟結構受損(如多囊腎)或患有糖尿病、長期使用糖皮質激素免疫抑製劑以及其他慢性消耗性疾病的患者,抵抗力下降,細菌易於由血流侵入腎臟。病變常為雙側性。

腎盂腎炎臨床表現

1.急性腎盂腎炎
本病可發生於各種年齡,但以育齡期婦女最多見,起病急驟,病情輕重不一,嚴重者可發展為敗血症。主要癥狀如下:
(1)全身癥狀  發熱、寒戰、食欲不振、噁心、嘔吐體溫多在38~39℃之間,也可達40℃。伴頭痛、全身酸痛,熱退時大汗等。
(2)腰痛  單側或雙側腰痛,多為鈍痛或酸痛,程度不一,少數有腹部絞痛,沿輸尿管向膀胱方向放射,體檢時脊肋角有明顯壓痛,腎叩痛陽性。
(3)膀胱刺激症  尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。部分患者尿路癥狀可不明顯,血源性感染者先有發熱等全身癥狀,後有膀胱刺激症。
2.慢性腎盂腎炎
慢性腎盂腎炎臨床表現複雜,容易反覆發作,病程隱蔽,有時可表現為無癥狀性菌尿和/或間歇性的尿頻、尿急、尿痛。可有慢性間質性腎炎的表現,包括尿濃縮功能減退,低滲、低比重尿,夜尿增多及腎小管性酸中毒等。至晚期,可出現腎小球功能損害,氮質血症直至尿毒症

腎盂腎炎檢查

1.尿液檢查
(1)尿常規檢查  是最簡便而快捷,較為可靠的檢測方法。宜留清晨第一次中段尿液(排尿前應清洗外陰除外污染),顯微鏡下每個高倍視野下超過5個(>5個/HP)白細胞稱為膿尿。部分腎盂腎炎患者還可發現管型尿和鏡下血尿
(2)尿細菌檢查  清潔中段尿培養菌落計數>105/ml有臨床意義。
(3)尿感定位檢查  膀胱沖洗滅菌後尿培養法準確度大,且簡便易行,臨床常用。尿濃縮功能、尿中N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶測定、β2微球蛋白測定、尿抗體包裹細菌分析等均有助於區分上下尿路感染。
2.影像學檢查
(1)X線檢查  由於急性泌尿道感染本身容易產生膀胱輸尿管反流,故靜脈或逆行腎盂造影宜在感染消除後4~8周後進行,急性腎盂腎炎及無併發症的複發性泌尿道感染並不主張常規做腎盂造影。對慢性或久治不愈患者,視需要分別可作X線平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、排尿時膀胱輸尿管造影,以檢查有無梗阻、結石輸尿管狹窄或受壓、腎下垂、泌尿系先天性畸形以及膀胱輸尿管反流等。此外,還可瞭解腎盂、腎盞結構及功能,以與腎結核腎腫瘤等鑒別。腎血管造影可顯示慢性腎盂腎炎的血小管有不同程度的扭曲。必要時可作腎CT掃描或磁共振掃描,以排除其他腎臟疾患。
(2)超聲波檢查  是目前應用最廣泛,最簡便的方法,它能篩選泌尿道發育不全、先天性畸形、多囊腎、腎動脈狹窄所致的腎臟大小不勻、結石、腫瘤及前列腺疾病等。
(3)同位素腎圖檢查  可瞭解腎功能、尿路梗阻、膀胱輸尿管反流及膀胱殘餘尿情況。急性腎盂腎炎的腎圖特點為高峰後移,分泌段出現較正常延緩0.5~1.0分鐘,排泄段下降緩慢。慢性腎盂腎炎分泌段斜率降低,峰頂變鈍或增寬而後移,排泄段起始時間延遲,呈拋物線狀。但上述改變並無明顯特異性。
3.血液檢查
血常規檢查急性腎盂腎炎時,血白細胞數升高,中性粒細胞百分比增高,血沉較快。慢性腎盂腎炎早期血肌酐、尿素氮正常,晚期升高。

腎盂腎炎診斷

主要依據病史、體徵以及尿細菌學檢查進行診斷,應註意有無下尿路感染及身體其他部位的感染史。
急性腎盂腎炎一般有典型的尿路刺激症癥狀,加上尿細菌學培養陽性,即可作出診斷,若僅有高熱而尿路癥狀不明顯者,需連續兩次培養均≥105/ml,且為同一種菌,才能確診。
慢性腎盂腎炎通常泌尿系癥狀不明顯或間歇出現尿異常,故診斷不能簡單的依據發病時間的長短。應通過反覆檢查尿常規及尿細菌培養,證實尿路感染,並通過靜脈腎盂造影證實有腎盂腎盞瘢痕形成。

腎盂腎炎鑒別診斷

急性者需與急性膀胱炎膽囊炎胰腺炎盆腔炎、腎周膿腫闌尾炎等相鑒別。有高熱而尿路癥狀不明顯者,應與各種發熱性疾病相鑒別。
慢性腎盂腎炎需註意與腎結核、慢性腎小球腎炎慢性前列腺炎等疾病相鑒別。伴有高血壓的慢性腎盂腎炎還需與原發性高血壓相鑒別。

腎盂腎炎治療

目的在於緩解癥狀,控制感染,清除感染病竈,糾正尿路異常或反流,預防併發症,防止複發,減少腎實質的損害。
1.一般治療
鼓勵患者多飲水,勤排尿,勿憋尿,以降低髓質滲透壓,提高機體吞噬細胞功能,沖洗掉膀胱內的細菌。有發熱等全身感染癥狀應卧床休息。有膀胱刺激癥狀時可給予碳酸氫鈉鹼化尿液,緩解癥狀。存在膀胱輸尿管反流者,可行“二次排尿法”,即於排尿5分鐘後再排一次。
2.急性腎盂腎炎
(1)輕型者  以口服抗生素治療為主,療程14天。用藥之前先收集尿液做細菌培養和藥敏試驗。首先選擇對革蘭陰性桿菌有效的藥物,如喹諾酮類、半合成青黴素類和頭孢菌素類抗菌藥。治療72小時後根據療效評估是否繼續應用,如癥狀為改善,應根據藥敏試驗選用有效抗生素。治療14天后複查尿液,若仍為陽性菌尿,則選用敏感抗生素繼續治療6周。
(2)全身中毒癥狀重者  應靜脈給予敏感抗生素,必要時聯合用藥,在體溫正常、臨床癥狀改善、尿細菌培養轉陰後,改為口服藥物,完成不少於2周的療程。應註意是否有腎盂積膿、腎周膿腫等併發症發生。
(3)嬰幼兒患者  新生兒、嬰兒和5歲以下的幼兒急性腎盂腎炎多數伴有尿道畸形和功能障礙,故不易根除,但有些功能障礙如膀胱輸尿管反流可隨年齡增長而消失。一次性或多次尿路感染在腎組織中形成局竈性瘢痕,甚至影響腎發育,近年來主張用藥前盡可能先做中段尿細菌培養,停藥後第2、4、6周應複查尿培養,以期及時發現和處理。
3.慢性腎盂腎炎
(1)糾正和去除易感因素  慢性腎盂腎炎治療的關鍵是積極尋找並去除易感因素,盡可能糾正和去除患者存在的泌尿系統解剖異常、結石、梗阻和反流等情況。
(2)抗感染治療  急性發作時治療同急性腎盂腎炎,在留取尿液標本做細菌培養後,立即給予對革蘭陰性桿菌有效的藥物治療。若由於細菌耐藥或病變部位瘢痕形成,血流量差,病竈內抗菌藥濃度不足,可試用較大劑量殺菌類型抗菌藥治療,療程6周。如果梗阻因素難以解除,則根據藥敏選用恰當抗菌藥治療6周,也可考慮長時間低劑量治療,一般選毒性低的抗菌藥物治療。
(3)糖皮質激素和非甾體類抗炎藥  可減輕感染導致的腎臟瘢痕的發生髮展。
(4)保護腎功能  血壓升高可加速腎功能惡化,故慢性腎盂腎炎的長期治療中應註意控制血壓。改善微循環,改善腎髒的血供,防止腎功能進一步損害。已出現腎功能不全者,應按照慢性腎功能不全治療,給予低蛋白飲食,禁用腎臟毒性藥物。