腹腔積液

腹腔積液概述

正常狀態下,人體腹腔內有少量液體(一般少於200ml),對腸道蠕動起潤滑作用。任何病理狀態下導致腹腔內液體量增加,超過200ml時,稱為腹腔積液(ascites)。腹腔積液僅是一種病徵,產生腹腔積液的病因很多,比較常見的有心血管病、肝臟病、腹膜病、腎臟病、營養障礙病、惡性腫瘤腹腔轉移、卵巢腫瘤、結締組織疾病等。

腹腔積液病因

腹腔積液是多種疾病的表現,根據其性狀、特點,通常分為漏出性、滲出性和血性3大類。
1.漏出性腹腔積液
常見原因有:肝源性、心源性、靜脈阻塞性、腎源性、營養缺乏性、乳糜性等;
2.滲出性腹腔積液
常見原因有:自發性細菌性腹膜炎繼發性腹膜炎(包括癌性腹腔積液),結核性腹膜炎,胰源性、膽汁性、乳糜性真菌性腹膜炎等;
3.血性腹腔積液
常見原因有:急性門靜脈血栓形成、肝細胞結節破裂、肝外傷性破裂、肝動脈瘤破裂、宮外孕等。

腹腔積液臨床表現

除有腹腔積液外,常有原發病的癥狀和體徵。
1.由心臟疾病引起的腹腔積液查體時可見有發紺、周圍水腫頸靜脈怒張心臟擴大、心前區震顫、肝脾大心律失常、心瓣膜雜音等體徵。
2.肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃無光澤,皮膚鞏膜黃染、面部、頸部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌、腹壁靜脈曲張、肝脾大等體徵。
3.腎臟疾病引起的腹腔積液可有面色蒼白,周圍水腫等體徵。面色潮紅、發熱、腹部壓痛,腹壁有柔韌感可考慮結核性腹膜炎。
4.患者有消瘦惡病質淋巴結腫大或腹部有包塊多為惡性腫瘤。常伴有體溫升高,噁心嘔吐腹脹及腹部劇痛。血性腹腔積液一般會有急性失血的表現,病人會出現面色蒼白,皮膚濕冷,呼吸急促,煩躁不安,脈搏細數,血壓下降,甚至發生休克

腹腔積液檢查

1.實驗室檢查
肝功能受損、低蛋白血症可提示有肝硬化,大量蛋白尿,血尿素氮及肌酐升高提示腎功能受損,免疫學檢查對肝臟和腎臟疾病的診斷也有重要意義。通過腹腔穿刺液的檢查可確定腹腔積液的性質和鑒別腹腔積液的原因。
2.體格檢查
除有移動性濁音外常有原發病的體徵。
3.超聲及CT檢查
不僅可顯示少量的腹腔積液、還可顯示肝髒的大小、肝臟包膜的光滑度,肝內占位性病變。心髒的大小、結構、心臟流入道及流出道的情況、血流情況。腎髒的大小、形態、結構等。

腹腔積液鑒別診斷

腹腔積液的診斷一般較容易,除影像學檢查外,主要依據腹部叩診法:腹腔積液達500ml時,可用肘膝位叩診法證實;1000ml以上的腹腔積液可引起移動性濁音,大量腹腔積液時兩側脅腹膨出如蛙腹,檢查可有液波震顫;小量腹腔積液可借超聲和腹腔穿刺檢出,超聲示肝腎交界部位有暗區。CT的靈敏度不如超聲。
1.漏出性腹腔積液
(1)肝源性:常見於重症病毒性肝炎中毒肝炎、各型肝硬化、原發性肝癌等。
(2)營養不良性:已較少見。長期營養不良者血漿白蛋白常降低,可引起水腫及漏出性腹腔積液。
(3)腎源性:見於急、慢性腎炎腎衰竭系統性紅斑狼瘡結締組織病
(4)心源性:見於慢性右心功能不全縮窄性心包炎等。
(5)胃腸源性:主要見於各種胃腸道疾病導致的蛋白質從胃腸道丟失的疾病,如腸結核、胃腸克羅恩病惡性淋巴瘤小腸淋巴管擴張症、先天性腸淋巴管發育不良、兒童及成人乳糜瀉等。
(6)靜脈阻塞性:常見於肝靜脈阻塞綜合徵(Budd-Chiari Syndrome)、下腔靜脈阻塞或受壓、門靜脈炎、門靜脈阻塞、血栓形成或受壓等。
(7)黏液水腫性:見於甲狀腺功能減退症、垂體功能減退症等所致的黏液性水腫
2.滲出性腹腔積液
(1)腹膜炎症:常見於結核性腹膜炎、自發性細菌性腹膜炎、腹腔臟器穿孔導致的急性感染性腹膜炎、癌性腹膜炎(包括腹腔或盆腔內惡性腫瘤腹膜轉移)、真菌性腹膜炎、嗜酸性細胞浸潤性腹膜炎等。
(2)胰源性:多見於急性壞死性胰腺炎胰腺假性囊腫慢性胰腺炎胰腺癌、胰管發育不良等。
(3)膽汁性:多見於膽囊穿孔、膽管破裂,膽囊、膽管手術或膽管穿刺損傷等。
(4)乳糜性:引起乳糜性腹腔積液的病因較為複雜,可見於腹腔內或腹膜感染(結核、絲蟲病)、惡性腫瘤(如淋巴瘤胃癌肝癌)、先天性腹腔內或腸淋巴管發育異常、淋巴管擴張或局部性受壓、腹部外傷或腹腔內醫源性損傷及少數肝硬化、門靜脈血栓形成及腎病綜合徵等。
3.血性腹腔積液
(1)肝臟疾病:重症肝炎、爆發性肝衰竭、壞死後性肝硬化、肝癌晚期、妊娠期自發性肝破裂、肝動脈瘤破裂、巨大肝血管瘤破裂及肝外傷性破裂等。
(2)腹膜疾病:結核性腹膜炎、腹腔或盆腔內惡性腫瘤腹膜轉移、原發性腹膜間皮瘤、腹膜或網膜血供障礙等。
(3)腹腔內其他病變:如腹主動脈瘤破裂、急性出血性壞死性胰腺炎、外傷性或創傷脾破裂、腹腔內其他臟器損傷、腸系膜動脈或靜脈栓塞或血栓形成,門靜脈高壓伴空、迴腸靜脈曲張破裂,腹腔內淋巴瘤、脾原發性淋巴瘤、胃癌與結腸癌漿膜受累、慢性腎炎尿毒症
(4)盆腔內病變:宮外孕、黃體破裂、子宮內膜異位、卵巢癌或卵巢黏液囊性癌。

腹腔積液治療

由於引起腹腔積液的病因甚多,無論是腹腔積液呈漏出性還是滲出性,均可因多種疾病而引起,遇腹腔積液患者時,應儘快地確定其腹腔積液的性質,繼而再積極尋找病因。只有針對病因治療,腹腔積液才可能減少或消失;如果在病因尚未明確,為了減輕大量腹腔積液引起的癥狀(包括腹脹、呼吸受限等)可進行必要的對症治療。此外,晚期肝硬化、肝功能嚴重受損、結締組織病等所致的腹腔積液,雖然針對病因進行治療,但其腹腔積液常不能完全消退,有時甚至成為頑固性腹腔積液,而僅能進行綜合性治療。
1.限制水、鈉攝入
腹腔積液患者,尤其是低蛋白血症所致者,應嚴格控制鈉鹽的攝入量,其次是水的攝入量;飲食上宜進高糖、高蛋白、高維生素、低脂飲食;低鹽飲食也適用於所有的漏出性或滲出性腹腔積液患者,目的是盡可能多的將體內多餘的水經腎臟排出體外。
2.利尿藥
為了加速水分從腎髒的排出,可選擇使用利尿藥。一般應聯合使用保鉀和排鉀利尿藥,或者聯合使用作用於腎臟不同部位的利尿藥,以達到最佳的利尿效果,而又不發生電解質紊亂
3.補充白蛋白或加速蛋白合成
如腹腔積液主要因低蛋白血症引起血漿膠體滲透壓降低所致,除多進蛋白含量高的食物外,還應適當靜脈補充白蛋白,以提高血漿膠體滲透壓。
4.放腹腔積液
當大量腹腔積液影響到患者的呼吸或患者腹脹癥狀重而難以忍受時,可採取放腹腔積液治療,以減輕癥狀。每次抽取腹腔積液量以1000~3000ml為宜。
5.腹腔積液濃縮回輸、腹腔積液頸靜脈迴流或經頸靜脈肝內門體靜脈分流術(TIPS)
如腹腔積液系失代償期肝硬化、門靜脈高壓、低蛋白血症所致,可採用腹腔積液濃縮回輸法治療,即將腹腔積液超濾後將腹腔積液中的蛋白質、電解質等物質經頸靜脈回輸入體內。
6.血管擴張藥
當腹腔積液為漏出液且量大而利尿效果欠佳時,為改善腎髒的血流供應,可適當應用血管擴張藥,例如,靜脈滴註川芎嗪或多巴胺有利於增強利尿效果。

腹腔積液預防

1.註意飲食,防止暴飲暴食。
2.多運動,增加機體免疫力,保護內臟功能。
3.手術時,醫護人員嚴格執行無菌操作原則。
4.養成合理膳食習慣:保持清淡飲食,多吃新鮮蔬菜及水產品,如青菜、蘿蔔、海帶、紫菜等。少食多餐,禁食肥肉及動物內臟,不可吃刺激性強的蔥、椒、咖啡等